(必威体育精装版)有限空间安全作业票 .pdfVIP

有限空间安全作业票

编号：

申请单位申请时间

受限空间名称受限空间内原有介质名称

作业内容

作业单位作业负责人

作业人监护人

涉及的其它特殊作业涉及的其它特殊作业票编号

风险辨识结果

有毒有害气体氧气分析取样

可燃气体名称分析部位分析人

分析项目名称体名称含量时间

气体分析

分析数据

作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止

序号安全措施是否涉及确认人

盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线加

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盲板隔离，落实盲板责任人

2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备经过置换、吹扫或蒸煮

设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或

3

佩戴隔绝式呼吸防护装备，不得采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧

相关设备已进行处理，转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁

4

止合闸”标志牌

检查受限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料储罐内作业时不得采

5

用非防爆工具

6受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物

盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体

7

和氧气含量，且在安全范围内

8存在大量扬尘的设备已停止扬尘

9用于连续检测的便携式或移动式可燃、有毒气体检测仪已配备到位

作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的其他危险因

10

素，如碰伤、滑跌、高处坠落等

11已配备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）

12出入口四周已设立警戒区

13其他相关特殊作业已办理相应票

其他安全措施：

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编制人：

安全交底人接受交底人

作业负责人意见签字：年月日时分

所在单位分管负责人意见签字：年月日时分

作业单位和所在单位完工确认情况签字：年月日时分