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文献综述腹腔镜辅助腹横肌平面阻滞技术临床应用进展

通信作者：杨盈赤教授

张忠涛教授

李东明医师

【引用本文】李东明，杨??鋆，王宇凡，等.?腹腔镜辅助腹横肌平面阻滞技术临床应用进展[J].中国实用外科杂志,2021,41(4):469-471.

腹腔镜辅助腹横肌平面阻滞技术

临床应用进展

李东明，杨??鋆，王宇凡，张忠涛，杨盈赤

中国实用外科杂志,2021,41(4):469-471

摘要?

腹横肌平面（TAP）阻滞技术在腹部手术中的应用经历了一个复杂的阶梯式的发展过程，由外科医生主导的腹腔镜辅助腹横肌平面阻滞（Lap-TAP）是近年来国际上一种新兴的围手术期镇痛方式，逐渐被临床推广应用。与超声引导下TAP阻滞技术相比，Lap-TAP可在腹腔镜直视侧腹壁下，由外科医师独立完成操作，无需麻醉科医师及超声设备，具有良好的围手术期镇痛效果，是一种更为安全、有效、简单、省时的镇痛方式，可推荐其作为超声引导下TAP阻滞的替代方法，广泛应用于各腹部微创外科领域的围手术期镇痛。

基金项目：国家科技支撑计划课题（No.2015BAI13B09）；国家重点研发计划课题（No.2017YFC0110904）；首都医科大学附属北京友谊医院院启动课题（No.yyqdkt2019-21）；首都医科大学结直肠肿瘤临床诊疗与研究中心课题（No.1192070313）

作者单位：首都医科大学附属北京友谊医院普通外科国家消化系统疾病临床医学研究中心，北京100050

通信作者：杨盈赤，E-mail：yangyingchi@ccmu.edu.cn

注：杨盈赤为“中国普通外科青年学者攀登计划”成员

有效的围手术期镇痛能减轻病人术后应激，促进病人早期下床活动，加快病人术后胃肠功能恢复，减少术后肠梗阻、恶心、呕吐等并发症的发生，降低住院费用，缩短病人的住院时间［4］。但传统的镇痛模式严重依赖阿片类药物，大量应用将引起术后恶心呕吐、尿潴留、肠麻痹和呼吸抑制等不良反应，进而影响病人术后恢复，延长病人住院时间。因此，探索其他有效的镇痛方式一直是外科医师关注的话题。腹腔镜辅助腹横肌平面阻滞（laparoscopic-assistedtransversusabdominisplaneblock，Lap-TAP）技术正是在这一背景下兴起的镇痛方式。本文主要从解剖学基础、发展过程、临床应用等方面对其进行综述。

1??腹横肌平面阻滞的解剖学基础

腹横肌平面（transversusabdominisplane，TAP）阻滞，亦称腹横筋膜阻滞，是一种将局麻药物注入腹横肌平面以达到镇痛效果的区域神经阻滞技术。正常人腹壁前外侧肌肉由浅至深分为腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，后两者之间的筋膜层平面，即称为腹横肌平面。T7~L1脊神经分别在离开相应的椎间孔后发出前支，穿过侧腹壁肌肉组织走行于腹横肌平面内，支配前腹壁感觉。故将局麻药物注射于该平面内，可阻滞前腹壁的痛觉信号传导，从而产生有效的镇痛效果。

2??TAP阻滞的技术发展

TAP阻滞经历了一个复杂的发展过程。2001年，Rafi［5］最早通过体表定位“Petit三角（腹外侧斜肌的后缘、背阔肌的前缘及髂嵴围成的三角形区域）”提出了“单次突破法”的理论，以穿刺落空感来判断穿刺针是否进入腹横肌平面。2006年，ODonnell等［6］在“单次突破法”的基础上，又提出了“双次突破法”的理论。但由于上述两种盲穿法的穿刺成功率低，穿刺针刺入腹腔等并发症发生率高，因此在临床上未能得到广泛的应用。随着超声学技术的发展，2007年，Hebbard等［7］首次借助超声设备完成了超声引导下腹横肌平面阻滞（ultrasound-guidedtransversusabdominisplaneblock）。该方法经腋中线穿刺入路，可在超声探头下显示出腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌的组织结构，提高了穿刺成功率。但该方法的主要感觉阻滞平面为T9~L1，为获得更高的阻滞平面以适用于上腹部手术，Hebbard等［8］于2008年提出经肋缘下穿刺入路法，从而使超声引导下TAP阻滞的操作入路趋于完善。随后该技术被引入国内，开始选择性开展，并逐渐被临床接受和应用，成为目前TAP阻滞技术的主要方式。

随着腹腔镜微创外科的发展，2011年，Chetwood等［9］借助腹腔镜手术所建立的气腹，在腹腔镜直视下，首次完成了Lap-TAP阻滞。此方法由外科医师独立操作，经皮肤穿刺进针，当操作者感受到穿刺落空感时，可注入一定量的局麻药物，局麻药物将推动腹横肌及壁层腹膜形成向内隆起的征象，称为“Doyle内凸征”，标志着局麻药物已成功注入腹横肌平面内。倘若进针深度较浅，未及腹横肌平面，则不会形成明显的Doyle内凸征；倘若进针深度较深，穿过腹横肌平面，可在刺破壁层