《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识》要点.doc

《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识》要点

前言

为了规范原发性醛固酮增多症(primaryaldostero-nism，简称原醛症)的诊断和治疗,中华医学会内分泌学分会肾上腺学组经专家讨论,完成了本专家共识。本共识采用国际上通用的表述推荐强度及证据质量的方法。强烈推荐使用“推荐”和数字1,较弱推荐使用“建议”和数字2表示。证据质量：●○○○,表示极低质量证据；●●○○茵茵,表示低质量证据；●●●○,表示中等质量证据；●●●●,表示高质量证据。通常按照强的推荐规范进行处理利大于弊,“弱推荐冶则需要依据患者个体情况来决定最佳方案。

原醛症概况

一、定义

原醛症指肾上腺皮质分泌过量醛固酮,导致体内潴钠排钾,血容量增多,肾素鄄血管紧张素系统活性受抑。临床主要表现为高血压伴低血钾。研究发现,醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素,与原发性高血压患者相比,原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重。因此,早期诊断、早期治疗就显得至关重要。

二、患病率

2010年由中华医学会内分泌分会牵头在全国11个省19个中心对1656例难治性高血压患者进行了原醛症的筛查,首次报道其患病率为7.1%。由此可见,对高血压特别是难治性高血压人群进行原醛症的筛查对临床工作有着现实的指导意义。

三、病因分类

原醛症主要分为5型,即醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症(特醛症)、原发性肾上腺皮质增生、家族性醛固酮增多症、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌及异位醛固酮分泌瘤或癌。

原醛症筛查

一、筛查对象

推荐对以下人群进行原醛症筛查(1|●●●○)。

1.持续性血压160/100mmHg、难治性高血压(联合使用3种降压药物,其中包括利尿剂,血

压140/90mmHg；联合使用4种及以上降压药物,血压140/90mmHg)。

2.高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症。

3.高血压合并肾上腺意外瘤。

4.早发性高血压家族史或早发(40岁)脑血管意外家族史的高血压患者。

5.原醛症患者中存在高血压的一级亲属。

6.高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停。

二、筛查方法

我们推荐将ARR作为原醛症首选筛查指标(1|●●●○)。

1.筛查前准备：(1)尽量将血钾纠正至正常范围。(2)维持正常钠盐摄入。(3)停用对ARR影响较大药物至少4周：包括醛固酮受体拮抗剂(安体舒通、依普利酮)、保钾利尿剂(阿米洛利、氨苯喋啶)、排钾利尿剂(氢氯噻嗪、呋塞米)及甘草提炼物。(4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙离子拮抗剂(CCB)类等药物可升高肾素活性,降低醛固酮,导致ARR假阴性,因此AR阴性不能排除原醛症,需停用上述药至少2周再次进行检测;但如服药时肾素活性1ng·ml-1·h-1或低于正常检测下限同时合并ARR升高,考虑原醛症可能大,可维持原有药物治疗。(5)由于茁受体阻滞剂、中枢琢2受体阻滞剂(可乐定或甲基多巴)、非甾体类抗炎药等可降低肾素活性,导致ARR假阳性,建议停用至少2周,如患者因冠心病或心律失常等原因长期服用茁受体阻滞剂,临床医师根据患者情况决定是否停药。(6)如血压控制不佳,建议使用琢受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB。(7)口服避孕药及人工激素替代治疗可能会降低直接肾素浓度(DRC),一般无需停服避孕药物,除非有更好更安全的避孕措施。

2.采血条件：(1)清晨起床后保持非卧位状态(可以坐位,站立或者行走)至少2h,静坐5～15min后采血。(2)采血需小心,尽量避免溶血。(3)送血过程需保持室温(不要将采血管置于冰上,这样会使无活性肾素转换为活性肾素),离心后即刻将血浆冷冻保存。

3.影响ARR因素：(1)年龄：年龄65岁,肾素较醛固酮降低明显,以致ARR升高。(2)性别：女性月经前期及排卵期ARR较同年龄男性高,特别对于黄体期的女性患者,如用DRC检测可能导致ARR假阳性。(3)采血时间、最近饮食情况、体位等。(4)药物因素。(5)采血方法。(6)血钾水平。(7)肌酐水平。

4.检测技术及单位换算：目前常用免疫测定技术检测血浆肾素活性(PRA)或DRC,前者是通过测定血管紧张素玉产生的速率来反映PRA,而后者则通过放射免疫法直接测定血浆肾素浓度。在统计数据时,必须根据不同单位进行换算。醛固酮常用单位ng/dl(1ng/dl=27.7pmol/L,1ng/dl=10pg/ml),PRA常用单位为ng·ml-1·h-1(1ng·ml-1·h-1=12.8pmol·L-1·min-1),而DRC常用单位为mU/L(