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不良护理事件管理慢性精神科16区——彭明创广州市脑科医院不良护理事件管理第1页

提倡安全是21世纪WHO在全球主要举措Page?2不良护理事件管理第2页

病人安全主要性安全:是病人基本需要之一，是优质护理服务基本要求，更是护理质量监控和管理关键目标。Page?3不良护理事件管理第3页

患者安全国内外现实状况㈠近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注焦点。㈡患者安全是全世界医院共同面正确问题。㈢受到各个国家与世界卫生组织广泛关注。Page?4不良护理事件管理第4页

患者安全国内外现实状况据文件报道:在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国住院患者发生医疗事故百分比在2.9%～16.6%其中造成患者死亡占3%～13.6%，造成患者永久伤残2.6～16.6%，而这些事故中27%～51%是应该能够预防。Page?5不良护理事件管理第5页

患者安全国内外现实状况伴随我国社会主义市场经济发展,医疗风险事件、患者不安全原因在不停增加,已经引发了社会普遍关注。据不完全统计,我国每年因药品不良反应而住院治疗者在500万人次,约19.2万人所以死亡,组成严重不良反应者占13%。Page?6不良护理事件管理第6页

护理不良事件:伤害事件并非由原有疾病所致,而是因为医疗护理行为患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度失能,原称为护理差错和护理事故。Page?7不良护理事件管理第7页

护理不良事件:包含患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其它与患者安全相关、非正常护理意外事件。Page?8不良护理事件管理第8页

精神科与安全相关事件给药错误自杀、自伤吞食异物跌倒、摔伤、交叉感染、烫伤、压疮外走、跳楼伤人、毁物火灾、断电心脑血管意外……Page?9不良护理事件管理第9页

引发护理不良事件四个基本要素Page?10护理不良事件责任心不强违反操作规程技术水平低不恪守规章制度不良护理事件管理第10页

患者安全8大目标(年WHO世界患者安全联盟提出)①提升医务人员对患者识别警觉性②提升病房与门诊用药安全性③建立完善医务人员与患者有效沟通④严格预防手术患者手术部位错误发生⑤遵照感染发生与医疗废弃物要求⑥勉励主动汇报医疗不良事件⑦建立试验室“急危值”汇报制⑧防范与降低患者跌倒、压疮事件发生Page?11不良护理事件管理第11页

Page?12护理不良事件分类不可预防的正确护理行为造成不可预防损伤可预防的护理过程中因为未能防范差错或设备故障造成损伤不良护理事件管理第12页

护理不良事件危害增加病人痛苦增加病人费用影响医院效率影响医院信誉Page?13不良护理事件管理第13页

不良护理事件发生机率对于护理人员可能是1%，但对于发生病人将是100%！Page?14不良护理事件管理第14页

不良护理事件管理没有些人愿意有意犯错人谁无过？过而能改，善莫大焉对事不对人重视每一件小事，透过小事预防大问题Page?15不良护理事件管理第15页

不良护理事件管理护理不良事件上报系统护理不良事件管理流程护理不良事件防范办法Page?16不良护理事件管理第16页

“对病人安全来说,医疗差错汇报时非常主要,经过汇报能够使各医疗机构共享经验,相互学习。”————JCI高级顾问侯森博士JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations简称JCAHO)Page?17不良护理事件管理第17页

建立不良事件上报系统1.建立有效、通畅、无障碍护理不良事件汇报系统。2.建立非处罚性护理不良事件上报制度,提升上报率。这有利于护理管理者及时了解并掌控不良事件,以及时采取干预办法,有效降低恶性事件发生,尽可能防止不良后果。Page?18不良护理事件管理第18页

不良事件防范办法1.预防为主,建立健全规章制度2.开发人力资源,完善质量体系3.完善沟通机制,正确执行医嘱4.提升风险意识,加强细节、步骤管理5.树立法律意识,强化法制观念Page?19不良护理事件管理第19页

不良事件防范办法6.规范护理文书,提供有用信息7.加强新技术、有创新技术准入管理8.应用分析软件实施不良护理事件科学管理9.设置经验分享日,从经验教训中学习Page?20不良护理事件管理第20页

以人为本,开展优质