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医院住院病历质量监控管理规定2024

第一章总则

第一条目的和依据

为加强医院住院病历质量管理，确保病历书写规范、内容完整、信息准确，提高医疗服务质量和医疗安全，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本管理规定。

第二条适用范围

本规定适用于我院所有住院病历的质量监控管理工作，包括病历的书写、审核、归档、查阅等各个环节。

第三条管理原则

1.规范性原则：病历书写应符合国家及行业相关标准，确保格式统一、内容规范。

2.完整性原则：病历应全面记录患者病情、诊疗过程及结果，确保信息完整无缺。

3.准确性原则：病历记录应真实、准确，不得涂改、伪造。

4.及时性原则：病历书写应及时，确保医疗信息的时效性。

5.必威体育官网网址性原则：病历信息应严格必威体育官网网址，防止泄露患者隐私。

第二章组织机构及职责

第四条组织机构

1.病历质量管理委员会：由医院院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、质控科、信息科等相关科室负责人及专家。

2.病历质量监控小组：由医务科牵头，各临床科室设立病历质量监控小组，负责本科室病历质量的具体管理工作。

第五条职责分工

1.病历质量管理委员会职责：

制定和修订病历质量监控管理规定。

组织开展病历质量检查和评估。

对病历质量问题进行审议和处理。

组织病历质量培训和教育。

2.病历质量监控小组职责：

负责本科室病历书写的日常监督和检查。

及时发现和纠正病历书写中的问题。

定期向病历质量管理委员会汇报本科室病历质量情况。

组织本科室医务人员进行病历质量培训。

3.医务科职责：

负责全院病历质量监控的统筹协调工作。

组织开展全院性的病历质量检查和评估。

对病历质量问题进行调查和处理。

4.护理部职责：

负责护理病历的质量监控工作。

组织开展护理病历的检查和评估。

对护理病历质量问题进行调查和处理。

5.质控科职责：

负责病历质量的统计和分析工作。

定期发布病历质量监控报告。

对病历质量改进措施的实施效果进行评估。

6.信息科职责：

负责病历信息系统的维护和管理。

确保病历信息系统的安全性和稳定性。

提供病历质量监控所需的技术支持。

第三章病历书写规范

第六条病历书写基本要求

1.书写工具：病历应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰、工整。

2.书写格式：病历应按照规定的格式书写，各项内容应填写齐全，不得遗漏。

3.书写语言：病历应使用规范的医学术语，表达准确、简洁。

4.书写时间：病历应按时书写，确保记录的及时性。

第七条病历内容要求

1.入院记录：

详细记录患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

记录体格检查结果，包括一般检查、各系统检查等。

记录实验室检查及辅助检查结果。

2.病程记录：

每日记录患者病情变化、诊疗措施及效果。

记录上级医师查房意见及会诊意见。

记录特殊检查、特殊治疗及手术情况。

3.手术记录：

详细记录手术日期、手术名称、手术者、助手、麻醉方式等。

记录手术过程，包括手术步骤、术中发现的病变情况、术中处理等。

记录术后情况及注意事项。

4.出院记录：

记录患者住院期间的诊疗经过、治疗效果。

记录出院诊断、出院医嘱及随访要求。

5.死亡记录：

记录患者死亡时间、死亡原因。

记录抢救经过及死亡诊断。

第八条病历修改规范

1.修改原则：病历修改应遵循真实性、规范性的原则，不得随意涂改、伪造。

2.修改方式：病历修改应使用规范的修改符号，注明修改日期及修改人签名。

3.修改范围：病历修改仅限于文字错误、遗漏等，不得改变原记录内容。

第四章病历质量监控

第九条病历质量检查

1.日常检查：各临床科室病历质量监控小组负责本科室病历的日常检查，发现问题及时纠正。

2.定期检查：医务科组织定期开展全院性的病历质量检查，每季度至少一次。

3.专项检查：针对特定问题或特定科室，组织开展专项病历质量检查。

第十条病历质量评估

1.评估标准：根据国家及行业相关标准，制定我院病历质量评估标准，包括病历书写规范、内容完整性、信息准确性等方面。

2.评估方法：采用定量与定性相结合的方法，对病历质量进行全面评估。

3.评估结果：评估结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等级，并进行公示。

第十一条病历质量反馈

1.反馈方式：通过书面通知、会议通报、信息系统提示等方式，将病历质量检查和评估结果反馈给相关科室