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心内科教学查房

—心内科

2019-02-27

心内科教学查房

目的

明确诊断

鉴别诊断

完善治疗方案

重点

明确诊断

治疗方案

难点

鉴别诊断

心内科教学查房

流程

办公室：查房目的

病房：病史汇报、体格检查

办公室：讨论

注意事项

手卫生

爱伤观念

注意隐私

良好医患沟通、举止文明

教学查房人员介绍

主查老师

缪**老师

病史汇报

***

体检医师

***

其他实习医生

病例特点

姓名:****性别:*科别:心内科

发作性腹痛伴喉咙痛5天，再发6小时。

患者缘于5天前在家中无明显诱因下开始感腹痛，位于心窝部，性质较难描述，持续数分钟，伴气促乏力，有喉咙痛，不剧，无其余部位放射痛，无呼吸困难，无恶心呕吐，无畏寒发热，无头晕头痛，无视物旋转，休息后缓解，起初未予重视，未作特殊诊治，此后腹痛及喉咙痛反复发作，每次持续时间不等，长者数十分钟，短者数分钟，曾至我院门诊诊治，查心电图未见明显ST-T改变，胃镜：1.十二指肠球部炎症

2.慢性浅表性胃炎伴糜烂，生化B(2019/2/179:52:16):谷草转氨酶[速率法]:119U/L,肌酸激酶[速率法]:1267U/L,乳酸脱氢酶[速率法]:495U/L,a-羟丁酸脱氢酶:445U/L,尿素:8.2mmol/L,总胆固醇[酶法]:8.42mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇:4.83mmol/L,予“护胃”等治疗，症状似乎好转。

病例特点

(2019-2-1911:00

)6小时前患者在家出现腹痛再发，较前加重，有喉咙痛，较剧，伴出汗，伴面色苍白，持续不缓解，无其余部位放射痛，无呼吸困难，无畏寒发热，无头晕头痛，无视物旋转，(2019-2-1912:44)自行来我院急诊，血压70/50mmHg左右，心率慢，予“异丙肾上腺素针”提升心室率，(2019-2-1913:06)完善院内心电图，(2019-2-1913:20)抽取肌钙蛋白I，(2019-2-1913:50)心内科医师会诊，结合心电图提示为交界性逸搏心律表现，结合原来心电图表现，考虑急性心肌梗死，告知患者家属此病严重性及治疗原则，(2019-2-1913:57)肌钙蛋白I回报：10.29ug/L，符合急性心肌梗死诊断，(2019-2-1914:10)予“阿司匹林300mg、波利维450mg、立普妥40mg、肝素4000iu”，（2019-2-1914:11)心内科医生通知导管室，(2019-2-1914:20)心内科医生开始谈话，(2019-2-1914:30)患者家属签署手术知情同意书，(2019-2-1914:40)患者送至导管室，开始造影。

病例特点

自病以来，神清，精神软，饮食欠佳，睡眠不佳，二便无殊，体重无明显减轻。

辅助检查

体格检查：

体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压127/79mmHg（多巴胺针维持），神志清，精神软，口唇无发绀，咽无充血，颈静脉无怒张，气管位置居中，两肺呼吸音清，两肺未闻及明显干湿罗音。心界不大，心率80次/分，律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。四肢肌力Ⅴ级。

实验室检查：

生化B(2019/2/179:52:16):谷草转氨酶[速率法]:119U/L,肌酸激酶[速率法]:1267U/L,乳酸脱氢酶[速率法]:495U/L,a-羟丁酸脱氢酶:445U/L,尿素:8.2mmol/L,总胆固醇[酶法]:8.42mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇:4.83mmol/L,余正常范围。

影像学检查

心电图未见明显ST-T改变；胃镜：1.十二指肠球部炎症

2.慢性浅表性胃炎伴糜烂。

既往史

曾行胃炎、胃息肉摘除术

初步诊断

1.急性心肌梗死

2.心源性休克

3.慢性胃炎

治疗方案

治疗原则

一般治疗

药物治疗

手术治疗

思考

急性心急梗死如何诊断

鉴别诊断有哪些

如何诊断

1.典型