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附件1
《出生医学证明》终身责任制承诺书
《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具、证明新生儿出生状况和血亲关系、具有法律效力的医学证明文书，对保护新生儿合法权利具有重要意义。本人承诺在《出生医学证明》管理和签发过程中依法履行相应职责，并终身承担相应责任。
1.自觉遵守法律法规，严格执行《出生医学证明》相关管理规定。
2.秉持守法、敬业、诚信的职业精神，尽职尽责完成《出生医学证明》各项管理和签发工作。
3.拒绝和抵制利用职务之便盗取、转卖、签发虚假内容的《出生医学证明》等违法违纪行为，依法承担相应行政和法律责任。
4.对工作中知悉的个人信息应予必威体育官网网址。
本承诺书一式三份，一份由承诺人本人留存，一份由承诺人所在机构备案，一份由承诺人所在机构的卫生健康主管部门或委托管理机构存档。
承诺人：
机构盖章：
日期：
附件2
办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类别：有效身份证件号码：
联系电话：
受委托人姓名：与委托人关系：
性别：
有效身份证件类别：有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于年月日在（新生儿出生地点）分娩，特授权委托（委托人姓名）办理
（新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从年月日起至年月日止。
委托人签字：受委托人签字：
年月日年月日
注：本资料要求永久保存。
附件3
亲子关系声明（参考样式）
（新生儿姓名），（性别）是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。
母亲姓名出生年月国籍民族
现居住地联系电话：
父亲姓名出生年月国籍民族
现居住地联系电话：
新生儿出生时间：年月日
新生儿出生地：省市县（区）乡村
因原因，未在医院出生。
出生时新生儿状况1、良好2、一般3、差
就该事实特向贵机构声明，若以上情况不属实，声明人愿负法律责任。
声明人（母亲）签名：身份证号：
日期：
声明人（父亲）签名：身份证号：
日期：
（或监护人签名：身份证号：
日期：）
监护人与新生儿关系：日期：
附件4
《出生医学证明》委托鉴别书
（户籍登记机关使用）
现委托贵单位对新生儿姓名为《出生医学证明》编号为等张《出生医学证明》真伪进行鉴别。
经办人：，联系电话：。
委托单位（公章）：
年月日
《出生医学证明》真伪鉴定书
新生儿姓名
证件编号
签发机构
申请鉴定机构
申请日期
申请鉴定
原因
经办人
签字
负责人
签字
真伪鉴定结果
载体鉴定结果：
信息核实结果：
结论：真□假□
鉴定机构盖章
年月日
注：
1．本鉴别书仅对证件真伪作出结论。
2．本鉴别书一式两份。一份交委托单位，一份由鉴别单位归档。
3．被鉴别的出生医学证明原件返回委托单位，复印件由鉴别单位归档。
4．鉴别单位应加盖县级及以上卫生健康主管部门或委托机构单位公章。
《出生医学证明》真伪鉴定登记表
序号
申请鉴定
机构
申请鉴定
日期
新生儿姓名
证件编号
签发机构
鉴定结果
经办人
签字
1
2
3
4
5
6
附件5
宁夏《出生医学证明》签发机构及印章备案表
组织机构名称
组织机构代码
是否具有助产技术服务资质
是
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