2024年病历管理制度.pdfVIP

2024年病历管理制度

病历管理制度1

一、病历质量书写要求：

1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按浙江省病历书写规范》要求书写门诊

或住院病历,统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完

成,急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥

善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、

复印。病人出院后需复印病历,必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行油泵复印,

并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台一医住院医

师病历书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病

历，上级医生必须对每一份病历进行审直、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的

病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任

必须对本科室住院病历质量负责，加强特种泵本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、

病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见;记录与病人或家属告

知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医崛理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。

首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。

病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记,病情变化随时记录。不得涂

改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的赛

泰泵阀治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书,需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效

应，对一些癌症病人、病情严重患者可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附

在病程录中。

5、护理记录由护理部另行制订。

6、以上列出的其他要求以《病历书写规范》为准。

二、病历质量检查奖惩规定

1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《浙江省住院病历质量检查评分标

准》2（0xx版）,病历量化考核90分为合格病历,90分为不合格病历。

2、对于不合格病历,一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格

病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。

3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。

4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。

病历管理制度2

（-）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历

归档后到病案室办理。

（二）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保睑机构、公安和司法机

关，持有效证件复印病历的有关资料。

（三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。

（四）复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病

历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。

（五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗

活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，

外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。

（六）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借出时，

需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。