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医院依法执业自查工作制度

第一章总则

为进一步规范医院依法执业行为，提升医疗服务质量，确保患者安全，依据《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规，结合本医院实际情况，特制定本自查工作制度。本制度旨在通过全面自查，发现和纠正医院在执业中的问题，提升医院的依法执业能力及水平。

第二章目标

1.确保合法执业：通过自查，确保医院各项医疗活动符合国家法律法规和行业规范，杜绝违法违规行为。

2.提升医疗质量：通过自查，发现并整改医疗服务中的不足之处，提升整体医疗质量和患者满意度。

3.保障患者安全：通过自查，强化医疗安全管理，确保患者在医院就医过程中的安全与健康。

4.促进医院管理：通过自查，促进医院内部管理的规范化、科学化，提升医院管理水平。

第三章适用范围

本制度适用于医院全体员工，包括但不限于医务人员、护理人员、行政管理人员及后勤保障人员等。所有涉及医疗活动及管理的部门和人员均应遵循本制度。

第四章管理规范

第四节责任分工

1.医院管理层：负责整体自查工作的组织和实施，确保自查工作落到实处。

2.各科室主任：负责本科室自查工作的具体实施，确保科室内的所有执业行为符合相关法律法规。

3.质控部门：负责自查工作的监督和指导，定期对自查情况进行评估和反馈。

4.全体员工：对自查工作积极配合，提供真实、有效的自查材料和信息。

第五节自查内容

1.执业资质：检查医务人员的执业资格证书和相关培训证明，确保所有执业人员具备合法的执业资格。

2.医疗行为：检查医疗服务过程中是否按照医疗规范和临床路径进行操作，包括诊断、治疗、用药等。

3.患者知情同意：核查患者在接受医疗服务前是否签署知情同意书，确保患者的知情权和选择权。

4.医疗记录：检查患者病历、处方、检查报告等医疗记录的完整性和规范性，确保记录真实、客观。

5.感染控制：检查医院对感染控制的管理措施，确保医院在感染控制方面符合相关规定。

6.药品管理：检查药品的采购、存储及使用过程，确保药品管理符合国家法律法规。

7.投诉处理：检查医院对患者投诉的处理流程和结果，确保患者权益得到有效保障。

第五章操作流程

1.制定自查计划：每年度初，由医院管理层制定年度自查计划，明确自查的时间、内容、责任人等。

2.开展自查：各科室根据自查计划，开展自查工作，填写自查记录表，收集相关材料。

3.总结与报告：自查结束后，各科室需撰写自查总结报告，记录自查发现的问题及整改措施，报送质控部门。

4.整改落实：质控部门对各科室的自查报告进行审核，提出整改意见，各科室需在规定时间内落实整改。

5.跟踪评估：质控部门定期对整改情况进行跟踪评估，确保问题得到有效解决。

第六章监督机制

1.内部监督：质控部门定期对医院自查工作进行监督检查，确保各科室按时、按质完成自查工作。

2.外部评估：医院可定期邀请第三方机构对自查工作进行评估，借助外部力量发现问题，推动改进。

3.绩效考核：将自查工作与医院绩效考核挂钩，考核结果将作为各科室及个人年度考核的重要依据。

4.信息反馈：自查过程中发现的问题应及时向医院管理层反馈，并在医院内部进行通报，确保全员知晓。

第七章附则

1.解释权：本制度由医院管理层解释。

2.生效日期：本制度自发布之日起实施，所有员工必须遵守。

3.修订机制：制度修订应根据法律法规的变化及医院实际情况的更新进行，需经医院管理层审批。

结语

本制度的制定旨在通过全面的自查工作，确保医院依法执业，提升医疗服务质量，保障患者安全。全体员工应积极参与自查工作，共同营造一个合法、规范、安全的医疗环境，为医院的可持续发展贡献力量。