脑卒中步行能力障碍与能力重建课件.pptx

脑卒中步行能力障碍与能力重建脑卒中步行能力障碍与能力重建

人类步行的意义步行是人类与动物之间最本质的区别步行是人类实现功能进化的关键环节-解放双手、制作工具、创造发展恢复步行能力是大多数脑卒中患者的首位需求脑卒中步行能力障碍与能力重建

步行的生理基础步行是双腿交互行进的移动方式步行时始终有一腿或者两腿落地。两腿同时腾空为跑。步行时承担全身体重。步行速度和肢体承重成正反比脑卒中步行能力障碍与能力重建

步行周期支撑相（Stancephase)早期中期末期摆动相(Swingphase)早期中期末期脑卒中步行能力障碍与能力重建

自然步态最低能量消耗的步行模式最安全的步行模式脑卒中步行能力障碍与能力重建

足内翻+下垂足内翻是中枢神经损伤患者最常见的下肢病理姿势，表现为足下垂和向内倾斜。经常合并有足趾卷屈。患者常合并足外侧疼痛，特别是在第五蹠骨基底部。步行时足初触地部位由正常的足后跟改变为足前部，重力主要由足外侧缘承担。足内翻通常在步态的支撑相持续存在，导致踝关节不稳，并进而影响全身平衡。脑卒中步行能力障碍与能力重建

足内翻+下垂支撑相早期和中期由于踝背伸障碍，导致胫骨前向移动受限，从而促使支撑相末期膝关节过伸，以代偿胫骨前移不足。由于膝关节过伸，足前进推动力量降低，使关节做功显著下降。摆动相常导致患肢地面廓清能力降低。脑卒中步行能力障碍与能力重建

脑卒中步行能力障碍与能力重建

足内翻+下垂闭链运动体系的远端关节对整个体系的影响最大。踝关节的改变将影响膝、髋、腰、头，甚至肩的姿态。因此对足内翻和下垂患者，纠正此问题是改善步态的第一要素。脑卒中步行能力障碍与能力重建

足内翻+下垂相关肌肉：胫前肌、胫后肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌、拇趾长伸肌和腓骨长肌。腓肠肌、比目鱼肌和趾长屈肌活动时间延长与足下垂关系最为密切。腓肠肌和比目鱼肌并非总是表现一致，治疗时要加以注意。脑卒中步行能力障碍与能力重建

足内翻+下垂通常由于胫前肌和胫后肌以及腓肠肌和比目鱼肌过分活跃所致。有时与拇趾长伸肌过度活动也有关联。如果胫前肌和胫后肌都与足内翻有关，治疗时必须要明确何为主要因素。脑卒中步行能力障碍与能力重建

肌肉痉挛/挛缩的鉴别屈膝时足背伸度改善：腓肠肌痉挛为主屈膝时不改善足背伸度：比目鱼肌痉挛为主足内翻伴胫前肌隆起：内翻的胫前肌参与足内翻无胫前肌隆起：内翻的胫后肌参与睡眠时关节活动改善：痉挛为主睡眠时关节活动不改善：挛缩为主神经阻滞有鉴别价值脑卒中步行能力障碍与能力重建

足内翻+下垂治疗时如果只缓解腓肠肌和比目鱼肌痉挛，使踝关节背伸增加，而趾长屈肌仍然保持痉挛状态，就有可能加重足趾屈曲畸形。蹠屈肌痉挛矫正之后，随着患者步行增加，有可能合并蹠筋膜炎。脑卒中步行能力障碍与能力重建

单纯足下垂脊髓损伤常见，少数脑卒中患者可见病因：胫前肌无活动或活动时相异常。表现：摆动相踝关节背屈不足，导致足摆动相廓清障碍。代偿机制：摆动相增加同侧屈髖、屈膝（跨槛步态），或下肢划圈行进，躯干向对侧倾斜（划圈步态）。踝足矫形器是主要治疗。脑卒中步行能力障碍与能力重建

拇趾过伸患者步行时脚拇趾背伸，常伴有足内翻。动态肌电图可显示腓肠肌群过度活跃，而胫前肌活动减弱。摆动相拇趾长伸肌加强活动，以代偿足下垂。酚注射拇趾长伸肌运动点，或肉毒毒素注射。脑卒中步行能力障碍与能力重建

拇趾背伸脑卒中步行能力障碍与能力重建

拇趾屈曲拇趾长屈肌松解拇趾长屈肌转移脑卒中步行能力障碍与能力重建

膝关节僵直膝关节僵直指步态摆动前相和摆动初期的关节屈曲角度40度（正常为60度），同时髋关节屈曲程度及时相均延迟。摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲带动，髋关节屈曲减少将减少膝关节屈曲度，从而减少其摆动相力矩。结果导致拖足。患者往往在摆动相采用患肢划圈步态、尽量抬髋或对侧下肢踮足（过早提踵）来代偿。脑卒中步行能力障碍与能力重建

膝关节僵直动态EMG显示股直肌、股中间肌、股内肌和股外肌过分活跃，髂腰肌活动降低，有时臀大肌活动增加。如果同时存在足内翻，将加重膝关节僵直。髂腰肌肌力降低可能是原发因素脑卒中步行能力障碍与能力重建

膝关节僵直-治疗不要轻易采用降低股四头肌肌力/张力的措施。改善髂腰肌肌力是关键的因素。改善全身姿态控制有利于改善股四头肌张力。脑卒中步行能力障碍与能力重建

膝过伸膝过伸很常见，但一般是代偿性改变，多见于支撑相早期。治疗的关键在于纠正原发病因。脑卒中步行能力障碍与能力重建

膝过伸常见诱因：踝蹠屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸；支撑相伸膝肌痉挛；躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，促使膝关节后伸以保持平衡。脑卒中步行能力障碍与能力重建

步行障碍的病理基础

下肢肌力、肌张力下肢和躯干骨关节的完整性和对位对线下肢和躯干支撑能力躯体平衡能力躯体控制能力心理行为因素有氧运动能力脑卒中步行能力障碍与能力重建

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