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学校:姓名:
护理学本科专业学生临床实习医疗病历
姓名:刘小发科室:胸外科床号:20床住院号:3005732
姓名:刘小发出生地:贵州省,黔西南布依族苗族自治州,兴义市
性别:男婚姻状况:已婚
年龄:30岁入院时间:2021年1月6日09时29分
民族:彝族记录时间:2021年1月6日10时26分
职业:无职业病历供诉者:患者本人
主诉:体检发现左肺结节2月余
现病史:患者2月余前体检发现左肺结节,外院CT示:左肺门占位性病变,大小4.5*6.7*6.1cm,未做特殊处理,患者无咳嗽、咳痰、发热、无胸痛、胸闷、气促等不适,今为进一步治疗,遂至我院就诊,门诊以“左肺占位性病变”收住入院。病程中,饮食睡眠可,大小便如常,体重无明显减轻。
既往史:平素健康状况良好;曾患疾病和传染病史:否认心脑血管、肺、肾内分泌系统等重要脏器疾病史及传染病史;预防接种史不祥;无过敏史;否认有外伤史、手术史和输血史。
个人史:出生地:贵州省,黔西南布依族苗族自治州,兴义市;地方病和传染病流行地区情况:未到过;嗜烟:有吸烟史约10几年,平均20支/天;毒物或粉尘或放射性物质接触史:无;冶游史:无。
婚育史:21岁结婚,配偶:无,现育有:1男,健康状况:良好;现育有:1女,健康状况:良好。
家族史:父亲:健在,母亲:健在,兄弟姐妹:健在,家族中有无与患者类似疾病:无,家族中有无传染性疾病:无,家族中有无遗传性倾向疾病:无。
以上情况记录属实。签名:与患者关系:
体格检查
体温:36.4℃脉搏:92次/分呼吸:17次/分血压:95/68mmHg
一般情况:发育良好,营养良好,神志清醒,自主体位,正常面容,查体合作。
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