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住院病历质量监控管理制度12024

第一章总则

第一条目的与依据

为加强住院病历质量管理，确保病历资料的真实、准确、完整和及时，提高医疗服务质量，保障患者安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本管理制度。

第二条适用范围

本制度适用于我院所有住院病历的质量监控与管理，包括病历的书写、审核、归档、查阅等各个环节。

第三条管理原则

1.科学规范：严格按照国家相关法律法规和行业标准，确保病历书写的规范性和科学性。

2.全程监控：对病历的形成、使用、归档等全过程进行监控，确保病历质量。

3.责任明确：明确各级医务人员在病历质量管理中的职责，落实责任追究制度。

4.持续改进：通过定期检查、评估和反馈，持续改进病历质量。

第二章组织机构与职责

第四条组织机构

1.病历质量管理委员会：由院长担任主任，分管副院长担任副主任，医务科、护理部、质控科、信息科等部门负责人及部分临床专家组成。

2.病历质量管理办公室：设在医务科，负责日常病历质量监控与管理工作。

3.科室病历质量管理小组：各临床科室设立病历质量管理小组，由科室主任担任组长，负责本科室病历质量管理工作。

第五条职责分工

1.病历质量管理委员会

制定和修订病历质量监控管理制度。

定期召开会议，研究解决病历质量管理中的重大问题。

组织开展病历质量检查和评估工作。

对病历质量管理情况进行监督和指导。

2.病历质量管理办公室

负责制定病历质量检查标准和实施方案。

组织开展日常病历质量检查和专项检查。

对检查结果进行汇总、分析，提出改进措施。

负责病历质量管理相关培训工作。

3.科室病历质量管理小组

负责本科室病历书写的日常监督和指导。

定期开展本科室病历质量自查，发现问题及时整改。

组织本科室医务人员参加病历质量管理相关培训。

第三章病历书写规范

第六条基本要求

1.真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，不得伪造、篡改。

2.准确性：病历记录应准确无误，使用规范的医学术语。

3.完整性：病历应包含患者住院期间的所有诊疗信息，不得遗漏。

4.及时性：病历记录应及时完成，不得拖延。

第七条书写格式

1.纸张要求：使用统一规格的病历纸，字迹清晰，不得涂改。

2.字体要求：使用规范的汉字，避免使用繁体字、异体字。

3.格式要求：按照《病历书写基本规范》的要求，统一格式，规范书写。

第八条内容要求

1.入院记录：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。

2.病程记录：包括病情变化、诊疗措施、检查结果、会诊意见等。

3.手术记录：包括手术指征、手术过程、术中情况、术后处理等。

4.出院记录：包括住院经过、出院诊断、出院医嘱等。

第四章病历审核与归档

第九条病历审核

1.初步审核：由经治医师负责对所书写病历进行初步审核，确保病历内容的真实、准确、完整。

2.科室审核：由科室主任或指定的上级医师对病历进行审核，发现问题及时整改。

3.终末审核：由病历质量管理办公室组织专家对出院病历进行终末审核，评估病历质量。

第十条病历归档

1.归档时限：患者出院后，病历应在规定时限内完成归档，一般为7个工作日。

2.归档要求：病历归档前应确保内容完整、格式规范，经审核合格后方可归档。

3.归档管理：病历归档后由病案室统一管理，确保病历的安全和必威体育官网网址。

第五章病历质量监控与评估

第十一条监控方式

1.日常监控：由病历质量管理办公室定期对各科室病历进行抽查，发现问题及时反馈。

2.专项检查：针对特定问题或重点环节，组织开展专项病历质量检查。

3.自查自评：各科室定期开展病历质量自查自评，形成自查报告。

第十二条评估标准

1.甲级病历：病历书写规范，内容真实、准确、完整，符合相关要求。

2.乙级病历：病历存在少量瑕疵，但不影响病历的整体质量。

3.丙级病历：病历存在明显缺陷，影响病历的真实性和完整性。

第十三条评估结果应用

1.奖惩机制：根据病历质量评估结果，对优秀病历进行表彰，对存在问题病历进行通报批评，并纳入医务人员绩效考核。

2.持续改进：针对病历质量评估中发现的问题，制定改进措施，持续提升病历质量。

第六章培训与教育

第十四条培训内容

1.病历书写规范：包括病历书写的基本要求、格式规范、内容要求等。

2.病历质量管理：包括病历质量监控的标准、方法、评估等。

3.相关法律法规：包括《病历书写基本规范》、《医疗机构管理条例》等。

第十五条培训对象

1.新入职医务人员：进行岗前病历书写和质量管理的培