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病历书写规范通用课件
?病历书写的重要性contents?病历书写的基本要求?病历书写的具体内容目录?病历书写的常见问题与注意事项?病历书写的培训与考核
CATALOGUE病历书写的重要性
病历是医疗活动的记录病历是医生对患者的病情进行诊断和治疗的过程记录，包括患者的主诉、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案和病情变化等。病历是医疗活动的原始记录，能够全面反映患者的病情和医疗过程，为医生对患者的后续治疗提供参考和依据。
病历是医疗质量的反映0102
病历是医疗纠纷的证据规范的病历书写能够保护医患双方的权益，避免因证据不足或证据瑕疵导致的纠纷和损失。
CATALOGUE病历书写的基本要求
内容真实准确病历内容必须真实，不能虚构、伪造或隐瞒重要病史和症状。诊断、手术、检验等结果必须准确无误，不能有任何主观臆断或夸大其词。描述病情时，应使用医学术语，避免使用模糊或含糊不清的词语。
文字简练清晰
记录及时完整病历记录应及时完成，避免事后补记或遗漏重要内容。记录内容应全面完整，包括患者主诉、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施等各个方面。对于特殊病情或意外情况，应及时记录并向上级医生汇报，确保信息的及时性和准确性。
CATALOGUE病历书写的具体内容
一般信息患者基本信息病历号和就诊时间
主诉和现病史主诉现病史详细记录患者自出现症状以来的病情变化、治疗经过和效果。
体格检查生命体征一般状态皮肤及淋巴结心肺及腹部检查体温、脉搏、呼吸、血神志、面色、体位、营颜色、湿度、弹性、有无水肿、溃疡等。听诊心肺，触诊腹部等。压等。养状况等。
实验室检查和特殊检查实验室检查特殊检查
诊断依据和诊断结论诊断依据诊断结论
CATALOGUE病历书写的常见问题与注意事项
信息不完整或错误010203诊断信息不准确重要信息遗漏检查报告未粘贴
表述不清或含糊文字表述不规范语义不清缺乏逻辑性
涂改或伪造病历涂改记录伪造日期在病历中涂改记录，导致原始信息无法辨认。伪造病历的书写日期，以改变事实或逃避责任。伪造签名伪造医生或患者的签名，以掩盖事实或达到某种目的。
CATALOGUE病历书写的培训与考核
病历书写的培训与考核
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