病历质量监控管理制度(必威体育精装版).docxVIP

病历质量监控管理制度(必威体育精装版)

第一章总则

第一条目的与依据

为加强医疗机构病历质量管理，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本病历质量监控管理制度。

第二条适用范围

本制度适用于我院所有临床科室及参与病历书写的医务人员，包括医师、护士、实习医生、进修医生等。

第三条管理原则

1.依法依规：严格按照国家相关法律法规和行业规范进行病历质量管理。

2.全程监控：从病历书写、审核、归档到利用，实行全程监控。

3.责任明确：明确各级医务人员在病历质量管理中的职责，落实责任追究制度。

4.持续改进：通过定期检查、评估和反馈，持续改进病历质量。

第二章组织机构与职责

第四条组织机构

1.病历质量管理委员会：由医院院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、质控科、信息科等相关部门负责人及各临床科室主任。

2.病历质量监控小组：各临床科室成立病历质量监控小组，由科室主任担任组长，成员包括科室副主任、质控医师、质控护士等。

第五条职责分工

1.病历质量管理委员会职责：

制定和修订病历质量监控管理制度。

组织开展全院病历质量检查和评估。

对病历质量问题进行讨论和决策。

监督各科室病历质量管理工作。

2.病历质量监控小组职责：

负责本科室病历质量的日常监控和管理。

组织开展本科室病历质量自查和整改。

及时上报病历质量问题，并提出改进建议。

参与全院病历质量检查和评估。

3.医务科职责：

负责全院病历质量管理的组织协调工作。

组织开展病历质量培训和教育。

对病历质量问题进行调查和处理。

4.护理部职责：

负责护理病历的质量监控和管理。

组织开展护理病历质量检查和评估。

5.质控科职责：

负责全院病历质量的检查和评估。

对病历质量问题进行统计分析，提出改进措施。

6.信息科职责：

负责病历信息化系统的建设和维护。

提供病历质量管理的技术支持。

第三章病历书写规范

第六条病历书写基本要求

1.真实性：病历内容必须真实、客观，不得伪造、篡改。

2.完整性：病历记录应完整，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等各个环节。

3.及时性：病历书写应及时，不得拖延。

4.规范性：病历书写应规范，使用医学术语，字迹清晰，格式统一。

第七条病历书写具体要求

1.入院记录：

包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。

应在患者入院后24小时内完成。

2.病程记录：

包括日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、病例讨论记录等。

日常病程记录应每天记录，病情变化时应随时记录。

3.手术记录：

包括术前讨论、手术同意书、手术记录、术后病程记录等。

手术记录应在手术结束后24小时内完成。

4.出院记录：

包括住院经过、出院诊断、出院医嘱、随访计划等。

应在患者出院前完成。

5.死亡记录：

包括死亡时间、死亡原因、死亡讨论记录等。

应在患者死亡后24小时内完成。

6.护理记录：

包括体温单、护理记录单、手术护理记录单等。

应及时、准确记录患者的病情变化和护理措施。

第四章病历质量监控

第八条病历质量检查

1.日常检查：

各临床科室病历质量监控小组负责本科室病历的日常检查，每周至少检查一次。

检查内容包括病历书写的规范性、完整性、及时性等。

2.定期检查：

医务科、护理部、质控科等部门定期组织全院病历质量检查，每季度至少一次。

检查内容包括病历书写的规范性、完整性、及时性、准确性等。

3.专项检查：

根据医院管理需要，组织开展病历质量专项检查，如手术病历、死亡病历、危急重症病历等。

第九条病历质量评估

1.评估标准：

根据《病历书写基本规范》和相关法律法规，制定病历质量评估标准。

评估标准应包括病历书写的规范性、完整性、及时性、准确性等方面。

2.评估方法：

采用定量和定性相结合的方法进行评估。

定量评估主要通过对病历书写内容的评分进行，定性评估主要通过专家评审进行。

3.评估结果：

对评估结果进行统计分析，形成病历质量评估报告。

评估报告应包括病历质量总体情况、存在问题、改进建议等。

第十条病历质量反馈

1.反馈方式：

通过会议、通报、书面通知等方式进行病历质量反