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电子打印病历管理规范

总则

第一条为规范我院实施电子打印病历系统之后的电子打印病历书

写、打印、安全管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和

国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、

201031

《护士条例》等法律、法规，以及卫健委年月日起执行的

201041

《病历书写基本规范》、年月日起执行的《电子病历基本规

范》，特制定本规范。

第二条本管理规范适用于我院电子打印病历的建立、打印、使用、

保存和管理。

第三条电子打印病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗

机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化

信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记

录形式。使用文字处理软件编辑、打印、或扫描进计算机的病历文档，

不属于本规范所称的电子病历。

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第四条医院电子打印病历系统的建设应当满足临床工作需

要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全，确保电子打印病

历的安全。

电子病历基本书写及打印要求

第五条电子打印病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完

整的原则。医务人员应在规定的时间内完成电子打印病历的书写。因

抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束

后6小时内据实补记，并加以注明。

第六条电子打印病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准

确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、

体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记

录时间应当采用24小时制。

第七条电子打印病历包括门（急）诊电子打印病历、住院电子打

印病历及其他电子医疗记录。电子打印病历内容应当按照卫健委《病

历书写基本规范2010版》执行，使用卫健委统一制定的项目名称、

格式和内容，不得擅自变更。

第八条我院医务人员采用身份标识登录电子打印病历系统（目前

采用操作员帐号+密码做为身份识别方式），完成各项记录等操作后予

以确认，系统会记录操作时间、操作人员、操作内容。操作人员应妥

善保管好自已密码，并定期更新密码，对本人身份标识的使用负责。

第九条我院电子打印病历系统设置医务人员审查、修改的权限和

时限，请医务人员按卫健委颁发的《病历书写基本规范》要求，在指

定时限内完成病历书写。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，

应当经过合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医

务人员修改时，电子打印病历系统会再次进行身份识别、保存历

次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十条对一般病人的病历打印：采用病人出院后或转科前在病区

一次过打印的方式，住院时间超一个月的病人采用定期满页打印方式。

打印完之后的每次病程记录、护理记录均需由书写者和修改者在打印

出来的电子签名后加手写签名；医嘱需要主管医生、责任护士在每页

页脚处手写签名。

第十一条对于危重、疑难需全院会诊或特殊病例：病历必须采用

即时打印方式，医嘱采用满一页即打印的方式，签名方式同第十条；

第十二条如遇转科病人，转科前所在科室须即时打印出本科

医嘱和病历，签名方式同

第十条；转科后的医嘱或病历需另开新一页打印。

第十三条病历打印签名时，如遇主管医生或主管护士因离开医院

3天以上或调离科室等原因，而无法找到该医生或护士签名者，由该

科科主任和护长在打印完之后的每次病程记录、护理记录上手写签

名；。

第十四条若遇医疗纠纷需复印、封存的病历，必须立即完成医疗、

护理记录，将所有病历内容打印出来，确认无误并按第十条和第十三

条规定签名，方可按规定复印备份病历后封存。

第十五条为了减少纸张的浪费，各科主任、护士长、上级医师按

卫健委《病历书写基本规范》要求，及时在电脑上对下级医生或护士

所开立的电子打印病历进行审核签名。按卫健委《病历书写基本规范》

规定，对于打印出来的病历，不允许手工修改。请在打印前做好病历