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2023年KDIGO家庭透析共识患者透析选择
家庭透析是一种增加患者自主性和治疗满意度的透析理念,其透析模
式包括血液透析(HD)和腹膜透析(PD)。虽然越来越多的证据表
明家庭透析有其独有的收益,但是其使用率在世界范围内仍然较低。
导致这一现状的原因不仅与医疗系统相关,也与医保、经济水平、文
化密切相关。
2023年1月31日,KidneyInternational公布了KDIGO家庭透析
共识,指出了现行条件下哪些患者更有可能接受家庭透析,以及家庭
透析需要考虑的种种方面。本文将本共识总结为1图1表,或可帮助
医生为患者选择适合的透析模式,造福更多患者。
共识与争议
在本共识中,以下6点被学者们广泛认同:1)经济水平与地方政策对一
个地区内的透析方式选择起着重要作用;2)从临床结果而言,传统透析
方式与家庭透析相似,但从生活质量角度而言,家庭透析在某些方面优于
传统透析方式;3)所有需要维持性透析的患者都应将家庭透析作为一种
潜在的治疗选择;4)透析模式的选择需要考虑个体化治疗方案、患者意
愿和受教育情况以及环境因素(如患者的居住条件);5)透析方式的选
择应根据患者和家庭成员对疗效和生活质量的主观感受为主;6)临床工
作者在家庭透析治疗工作的重中之重为健康教育与临床经验传授。
以下5点学者们认为还需要更多研究才能得出共识:1)是否需要强有力
的证据支持家庭透析及其相关干预措施?2)考虑到患者对于透析模式的
主观选择性,如何进一步合理地开展临床研究?3)哪些患者更适合使用
家庭透析?当不适用于家庭透析的患者执意选择家庭透析时,其治疗成功
的标准与检测方式有哪些?4)对于哪些患者,可以优先考虑PD?5)如
何衡量与交叉比较移植、保守性治疗(非透析/姑息)和家庭透析的优劣势?
治疗现况
由于各国各地区政策、文化的不同,各国各地区肾衰患者接受家庭透析的
比例也不尽相同。在家庭透析的治疗模式中,部分国家或地区(如泰国、
墨西哥等)首选PD,而首选HD的主要有加拿大、澳大利亚、北欧地区
(图1)
图1全球范围内,家庭透析的使用比例
除了经济、文化的影响,如何评估家庭透析的临床结果和生活质量是阻碍
家庭透析使用率提升的因素之一。目前,家庭和中心透析之间的对比研究
很大程度上局限于观察性研究,选择偏倚和混杂因素较多,对结果的解释
可能具有挑战性。而且,多数研究仅纳入了高收入地区或人群,全球适用
性较低。
如果想要更多人使用家庭透析,则需要完善的疗效评估方案。肾脏标准化
结局(SONG)计划的数据显示,与其他方面相比,患者更关注生活自主
性和疲劳。然而,由于这两种指标较难以被量化评估,因此很少被纳入治
疗评估的因素中。此外,很少有研究评估血管通路类型、血流感染、循环
中的钙磷水平。值得注意的是,美国已经开发了一种特异性的家庭透析评
估方法,包括了患者的主观感受(如自主性和疲劳),但是这一标准是否
适用于全球范围还有待研究。
家庭与中心透析选择的注意要点
家庭透析与中心透析选择时需注意患者的个人因素、医护团队的因素和整
个医疗系统的因素。其中,患者的个人因素是影响透析模式选择的根本,
需谨慎评估,详情请见表1。
表1家庭与中心透析选择的注意要点
备注:CKD为慢性肾脏病
学者们特别强调了患者的居住地是否可以支持家庭透析的问题,主要
有三个方面:
01、技术
①患者住处的互联网/电话应有可靠链接,以确保医师可以远程治疗监
控;
②患者住处可否容纳透析机和相关耗材;
③患者住处可否处理透析液和相关废物。
02、环境
①患者住处可否储存透析相关药品与用品;
②透析时患者最好处于单独的房间;
③患者住处的卫生环境是否达标(同时应考虑宠物带来的影响);
④水电供应是否有保障。
03、支持
①是否有护理伙伴;
②是否有医护团队支持;
③社区是否支持家庭透析。
开始家庭透析的具体流程
如何使一位患者在家透析呢?总共分为6步,判断、评估、教育、透
析模式选择、透析通路准备以及培训和在家开始透析(图2)。
图2开始家庭透析的6步流程
医护团队重点关注因素
共识认为患者禁忌症判定、家庭透析的教育和护理团队是家庭透析治
疗成功的关键。医护团队应对其了解,尽力帮助患者选择适合的透析
模式,并对患者进行适当的教育和支持。
01禁忌症判定
目前,家庭透析的
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