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胰腺癌住院病历格式

一、书写内容包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个

人史、婚育史、月经生育史、家族史、体格检查(专科检查)、辅助检

查、辩证辨病、中医四诊摘要、病因病机分析、初步诊断和临床疾病

诊断，以及书写病历医师的签字。

二、书写要求

1一般项目：共13项，分7行书写；入院时间、病历采集时间(要

写具体)，包括年、月、日、时。不允许有空项、漏项及误填。

2主诉：指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。主诉

要求文字精练，抓住重点，写出疾病的标志性特点，突出第一诊断。

如有两个以上的主要诊断，应按合理的顺序先后列出。主诉避免用诊

断名称和化验结果代替症状。无症状病人(定期复诊病人、定期治疗

病人或经体格检查发现异常情况的病人)可写诊断。例__肺癌根治术

后_年_次化疗。

3现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情

况。应按时间顺序书写。围绕着主诉进行深入、系统、全面地询问疾

病的发生、发展及诊疗过程。

包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、

发病后诊疗过程及结果等情况的变化，并结合中医“十问”，以及与

鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。现病史与主诉时间必须相符。

(1)起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急缓、原因

或诱因，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。

(2)主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。

(3)病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发

作，是进行加重还是逐渐好转或缓解以及加重的因素、缓解的方式、

是否遗有后遗症。

(4)伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。

(5)诊疗过程：包括发病后治疗的主要经过、做过何种检查、检

查结果、症状名称、手术方式；用药的名称、剂量、用法、时间及药

效反应；和经治医疗机构、科室的名称等。

(6)一般情况：包括发病后的精神、体力状态、体重、饮食、大

小便等变化，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。如果患有其他

疾病，应写明患病的年限、诊断的医院、该疾病目前的情况；用药名

称、剂量、服药次数；以及病情控制的情况等。

4既往史：是指患者过去的健康状态及疾病情况，尤其是与本次

疾病诊疗有密切关系的既往史。病史应详细询问，并按时间的先后顺

序记录。

包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史(传染病流行的时

期应详细描述流行病史)、预防接种史、手术及外伤史、输血史、药

物过敏史等(需描述有无免疫性疾病接触史)。

感染性疾病史：有无肝炎、结核、伤寒、麻疹、猩红热、血吸虫、

疟疾、登革热、莱姆病等疾病及接触史。

营养及新陈代谢_病：体重变化情况，有无营养障碍、多饮、多

食、多汗及消瘦史。有无血脂异常情况。

内分泌系统：有无发育畸形、性功能改变。第二性征变化及性格

改变。有无闭经泌乳、肥胖等史。

循环系统：有无心慌、胸闷、心前区压痛、头晕及晕厥病史，有

无高血压史。

呼吸系统：有无慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗

汗史。

消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、

腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及颜面浮肿

史。

血液系统：有无苍白、乏力、皮下瘀血及出血、鼻衄史。

免疫系统：季节性喘促、过敏史，是否经常出现过敏性皮疹、荨

麻疹史。

骨骼及肌肉系统：有无关节及肌肉的红、肿、热、痛和活动障碍

史。

神经系统：有无意识障碍、肢体痉挛、感觉异常及运动异常史。

精神系统：是否经常出现失眠、紧张、多虑、不悦、恐惧、压抑。

外伤及过敏史：有无手术及外伤史，有无食物及药物过敏史。

输血史：

预防接种史：

5个人史：记录出生地、居住地、居住条件及其期限，生活饮食

习惯，有无烟酒嗜好及用量。有无毒品、毒物、放射性物质及疫水接

触史。婚育史：结婚年龄、配偶健康状况，病故者应注明死因和日期。

行经期(天)月经生育史：

初潮年龄末次月经(或绝经年龄)。月经周期(天)36天例如：

14____年11月30日(或50岁)。2830天生育史应包括妊娠次数，生

产次数及生产情况(包括流产、引产)，避孕药的使用情况及绝