2023医院病历书写基本规范与管理制度(完整版) .pdf

2023医院病历书写基本规范与管理制度(完整版)--第1页

2023医院病历书写基本规范与管理制度

（完整版）

一、目的

落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》要求，

规范病历书写与管理，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法

权益，保障医疗质量和医疗安全。

二、定义

病历管理制度，指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行

为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医

疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

三、适用范围

全院各科室、病案室、病历管理部门。

四、制度内容

(一)病历书写

医务人员应当按照《病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质

量评定标准(修订版)》《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历

基本规范(试行)》要求书写病历。电子住院病历书写应符合卫生部《电

子病历基本规范》和湖南省《电子住院病历管理规定》要求。

(二)病历质控

第1页共9页

2023医院病历书写基本规范与管理制度(完整版)--第1页

2023医院病历书写基本规范与管理制度(完整版)--第2页

1.病历质量控制体系病历质控是指按照规范化、标准化病历书写

标准检查各级医师在日常医疗活动中所完成的病历记录，并根据检查

结果判定病历书写质量等级，从而评估临床医疗质量和水平。本院实

行病历三级质控。

(1)一级质控：各临床科室成立由科主任、护士长及医疗技术骨干

(质控医师和质控护士)组成的科室病案管理工作小组。主要职责：确

立本科室病历质量管理目标；对本科室病历质量进行全程监控；对本

科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。

(2)二级质控：由医务部人员、病案科专家、临床药师及病案专员

组成病案管理办公室。主要职责：负责全院运行病历和出院病历的全

面质量检查；病历书写培训、考核、分析和质控等工作。

(3)三级质控：由医院病案管理委员会负责，分管院长任主任，医

务部主任和质控办主任，各临床科室指定一名高年资医师任委员。

主要职责：研究论证和审核本院病案管理制度，并指导、督促落

实；确立病历质量管理目标和考评标准；对全院病历质量进行全程监

控；对重大病历质量问题进行研究处理；对病历质量进行督促检查并

提出改进意见。

2.病历质量控制标准

(1)门(急)诊病历检查采用本省《病历书写规范与管理规定及病例

(案)医疗质量评定标准》。

第2页共9页

2023医院病历书写基本规范与管理制度(完整版)--第2页

2023医院病历书写基本规范与管理制度(完整版)--第3页

(2)住院病历检查采用本省《病历书写规范与管理规定及病例(案)

医疗质量评定标准》。

3.病历质量控制管理

(1)培训和指导

①新入职医务人员入院教育期间，医务部负责统一安排关于病历

书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训和考核。

②各临床科室质控医师、质控护士对新入科室的人员等讲解病历

书写规范和本科室病历书写要求。带教医师或护师，负责指导、检查、

修改新入科室的人员的病历书写工作。

③医院每年开展一至两次以病历质量“”为主题的评比活动，并以