经食管超声心动图检查知情同意书.pdfVIP

经食管超声心动图检查知情同意书

第一篇：经食管超声心动图检查知情同意书

经食管超声心动图（TEE）检查同意书

姓名性别：年龄：病历号：科别：床号：初步诊断：拟检查名称：

食管内超声心动图检查

根据患者目前的病情，需进行食管内超声心动图检查。

食管内超声心动图检查属一种介入性超声检查，经治医师已针对

患者病情，向患者说明该检查（治疗）的必要性及优缺点。由于病情

及个体差异、现有医学科学技术的条件下，实施该治疗可能出现无法

预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。经治医师已充分向患者

（患者近亲属或代理人）交代，在检查前再次告知检查中和检查后可

能出现下列情况：

1.恶心、呕吐；

2.气道刺激症状；.咽喉部及食管出血；

4.心律失常；

5.其它意外情况；

6.经过本次检查仍然不能明确诊断。

若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以抢救，但仍有可能

产生不良后果。是否同意治疗，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：

年月日

本人系患者（患者近亲属或代理人）。

患者因病，需行上述治疗。医师已告知可能发生的医疗风险和不

良后果，本人已充分理解，同意接受此检查。本人愿意承担相应的风

险和后果。因系本人意愿，以后对此不提出异议。（签署意见）：

患者签名：患者近亲属签名：（注明与病人的关系）

年月日

此协议有效期只限本次检查期间。

第二篇：经食道超声心动图检查知情同意书

经食道超声心动图检查知情同意书

姓名性别年龄病历号

患者因病情需要须行经食道超声心动图检查，检查过程中可能发

生以下情况：

（1）食道穿孔，喉痉挛、窒息。

（2）致命性心律失常。

（3）大出血、感染。

（4）血栓脱落栓塞。

以上已向患者及（或）家属交代上述情况，患者及（或）家属表

示理解，同意接受此项检查，签字如下：

第三篇：产科超声检查知情同意书

眉山市人民医院

产前超声检查知情同意书

姓名性别年龄科室床号住院号/门诊号

1．超声是一种无创性影像检查方法，同其它检查一样，不是一

种万能的检查；超声检查意见不等于病理学诊断，仅供临床参考。

2．超声检查具有一定的局限性，且产前超声检查受孕妇的各种

因素以及胎儿孕周、体位、活动度、胎儿骨骼声影、胎盘、羊水量等

多种因素的影响，不可能显示胎儿的所有结构，某些器官或部位可能

不能显示或显示不清。以目前的技术条件，胎儿的耳、手指、足趾、

眼内容物、生殖器及软组织等超声显示困难。

3．胎儿的发育是一个动态过程，胎儿器官或畸形没有发育到一

定的阶段或程度时，超声检查是不可能检出的，因此超声检查不可能

发现所有的畸形。每次检查仅反映胎儿当时的情况。

4．产科超声检查的3个重点时间段是孕10～14周、20～26周、

32～36周，我们建议您至少在上述时间段内各进行1次超声检查，请

您不要错过。

5．产前超声检查包括：一般产科超声检查、常规产前超声检查、

系统产前超声检查和针对性产前超声检查。

6．一般常规产科超声检查除主要确认妊娠、了解胎儿生长发育

情况外，还在20－26孕周时筛查胎儿的严重致死性畸形（卫生部规定

的六大类严重畸形）。系统超声产前检查是对胎儿各系统、器官进行

全面检查，应在20－26周时进行，应用高分辨力彩超检查。针对性产

前超声检查是在前三种检查发现问题（如畸形、羊水过多或过少等）

的基础上针对特定器官、系统或特定目标进行有目的、有重点的检查。

7．目前我院因人员技术和设备不具备针对性产前超声检查的资

质和准入，不能开展针对性产前超声检查，而只能开展一般常规产科

超声检查和系统产前超声筛查。

8．若在我院的一般常规产科超声检查和系统产前超声筛查发现

或怀疑胎儿异常，为了您和您胎儿的安全，敬请您到具有产前诊断资

质（能开展针对性产前超声检查等）的上级医院进一步检查。

9．特别提示：胎儿先天性心脏疾病筛查需进行胎儿超声心动图检

查。若您和您的家人明白、理解和接受上述的告知，自愿接受本检查，

敬请签字：

患者/监护人/委托代理人签名：医师签名：

与患者关系：

年月日