自治区健康管理(体检)机构现状调查表.pdfVIP

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自治区健康管理（体检）机构现状调查表

（2018年版）

第一部分：机构基本信息调查

机构名称

成立时间年月机构面积平方米

机构性质□公立□民营□公私合作机构等级□三级□二级□一级□其他

依托单位性质□医院□疗养院□门诊部□健康会所□养老机构□独立机构□其他

从业人数人

高级人，中级人，初级人

执业医师研究生及以上人，本科/大专人，中专及以下人

其中助理执业医师人

高级人，中级人，初级人

护理人员

研究生及以上人，本科/大专人，中专及以下人

高级人，中级人，初级人

医技人员

研究生及以上人，本科/大专人，中专及以下人

高级人，中级人，初级人

其他人员

研究生及以上人，本科/大专人，中专及以下人

健康管理师健康管理师

人人注册营养师人

（卫计委证书）（人社部）

心理咨询师人心理医师人运动指导师人

中医执业医师人信息工程师人返聘人员人

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2015年体检总人数万人次，收入万元

年体检总人次与

2016年体检总人数万人次，收入万元

年营业额

2017年体检总人数万人次，收入万元

机构联系人手机固定电话

微信Email@

通讯地址

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第二部分：服务能力调查

1.在体检中，贵机构是否进行问诊或问卷调查？(选择“是”请回答1.1题，选择“否”请回答1.2

题)□是□否

1.1问诊或问卷调查包含的主要内容有哪些（多选）：

□既往史□现病史□家族史□过敏史□外伤史□用药史□体检史

□躯体症状/不适□生活方式□睡眠质量□精神/心理健康□健康素养

1.2没有开展问诊问卷服务的原因是（多选）：

□不能收费□没有必要□没有时间填写□没有行业规定□受检者不接受

□其他

2.贵机构目前在体检中使用的主要体检套餐包括（多选）：

□自订价格套餐□个性化套餐□半个性化套餐（自订价格套餐基础上增减项目）

□其它

3.贵机构在制定以上体检套餐时，