伤寒论、金匮要略自学课程录（34）——阳明胃家实之调胃承气方证.pdfVIP

伤寒论、金匮要略自学课程录（34）——阳明胃家实之调胃承

气方证

伤寒论、金匮要略自学课程录（34）

第三章、阳明病

第二节阳明方证

十、胃家实证

3、调胃承气汤

【组方】：大黄四两(去皮，清酒洗)，甘草二两，炙，芒硝半升。

上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上火微煮

令沸，少少温服之。

【方解】：里热实证。此于大承气汤去消胀行气的枳实、厚朴，

而加安中缓急的甘草，既不足以消胀去满，又缓硝黄的急下，故以调

胃名之。

歌曰：调胃承气用甘草，安中缓急调胃好。芒硝软坚大黄下，阳

明里实无晚早。

寒29：伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反

与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘

草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其

脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针

者，四逆汤（太阴）主之。

【注】：这条放到以后学习。

伤寒70：发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当

和胃气，与调胃承气汤。

【注】：发汗，有不同后果。一个表解病愈，这是最好的。一个

发汗不当致虚极而入阴证，「恶寒者」，仲景不是说表证的「恶寒」，

是说阴证的虚寒。联系紧接前面的68、69条都是谈发汗入阴证者，用

了芍药甘草附子汤、茯苓四逆汤补救，这些放后面学习。另一个发汗

后不恶寒反恶热了，丧失津液转阳明病。实热与调胃承气汤，这是概

要的说法，「与」，故不说「主之」。「但热者，实也」，既有白虎

汤证，又有调胃承气汤，大实得用小承气汤、大承气汤。

伤寒94：太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解；但阳

脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承

气汤。

【注】：表证未解，「脉阴阳俱停」，浮取脉就是候其阳，沉取

其脉就是候其阴，无论浮取沉取，脉都宁静，这是人体有阴阳自和之

趋势，联系以前伤寒论58条「凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血、

亡津液，阴阳自和者，必自愈」，这是有自愈的可能。但误治之病，

人必虚了，自愈也得「必先振栗汗出而解」。

「但阳脉微者」，微当弱字讲，不是脉微欲绝，即浮缓浮弱，桂

枝汤证，这就不是自愈了，得用桂枝汤「先汗出而解」。

「但阴脉微者」，脉沉取而缓弱，为亡津亡血，里不和。亡津亡

血就用宜调胃承气汤？在临床上不能仅根据脉，还要问口干、大便秘

结不通与否，如果是，则判断胃中干，胃有热，这时一般宜调胃承气

汤。并不是说一遇「但阴脉微者」，就「下之而解」，就「宜调胃承

气汤」，这说不通。仲景为什么说这种不清不楚的话？要知道仲景是

在集中谈「宜调胃承气汤」，所以简语即可，但叔和在安排篇次结构

的时候，按照他自己的理解，东放一条、西放一条，有点混乱，所以

使人产生摸不着头脑的感觉。

伤寒105：伤寒十三日不解，过经谵语者，以有热也，当以汤下

之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，

非其治也。若自下利者。脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承

气汤主之。

【注】：伤寒十三日（大约数字），「不解」，不是表不解而是

病不解，已过太阳地界入里（所谓「过经」），出现谵语，说明里有

热、实，应该下之。如果此时患者小便利，水有去路，大便就应该硬，

但是患者反而出现下利，脉却是调和的，不是脉微欲绝，说明并非阴

寒下利，由此判断此前有医生用了巴豆一类热性攻下药，故致利。仲

景说当以调胃承气汤治之。

伤寒123：太阳病，过经十余日，心下温温欲吐而胸中痛，大便

反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤；若不

尔者，不可与；但欲呕、胸中痛、微溏者，此非柴胡证，以呕故知极

吐下也。

【注】：这条是汤液经原文，因此105条是仲景对这条的论广，

本应放在一起，而且这条应在前，叔和放乱了。太阳病在十余日的时

候有陷于里之势（所谓「过经」），现在心下老是温温欲吐，郁郁微

烦，腹微满，大便反溏，大便溏的腹满也不会太满。一问病人，果然

「先此时自极吐下者」，就是用了巴豆一类。这时可与调谓承气汤。

这条同上条情况相似。

「不尔者」，如果不是用巴豆而成上面证侯，则是柴胡证了，

「不可与」调胃承气汤。现在「但欲呕、胸中痛、微溏者」，这些每

一个分开看都是柴胡证，