2020年健康管理师-第十四章-健康保险与健康管理.pptVIP

目的：对社会基本医疗保险费用补偿不足部分进行有效的二次补偿，有效地提升参保人员的医疗保障程度。商业补充医疗保险产品多样，责任灵活，覆盖广泛。第一节健康保险概述3.失能收入损失保险失能收入损失保险：是指以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。一般分为短期/长期失能收入损失保险第一节健康保险概述失能收入损失保险的特点：1）失能收入损失保险界定的核心点：工作能力丧失、失能导致收入损失。失能的界定：全部失能和部分失能或永久部分失能。第一节健康保险概述2）失能收入损失保险主要是满足被保险人因暂时或永久丧失工作能力后的基本生活需求，而不是承诺保证以往的生活方式。通常失能收入损失的保险金是失能前收入的百分比，并且最高额度限制在实现决定的限额范围内。赔付比例的设定是为了控制道德风险，避免失能收入保险金达到甚至超过以前的收入，从而造成被保险人将没有动力重新工作，甚至拖延康复的情况。第一节健康保险概述3）失能收入损失保险的给付期间可长可短。短期为1?5年，长期的通常给付至被保险人65或70周岁。随着人口老龄化和退休年龄的延长，给付期间也延长到65周岁以后，甚至提供终生给付。第一节健康保险概述4）在失能收入损失保险的合同中通常设有免责期条款。目的在于排除短期伤残而导致的小额保险理赔，如某些仅持续几天的伤残。同时保险合同一般允许暂时中断免责期。第一节健康保险概述5）在实际操作中，失能收入损失保险最大的困难和风险是判断被保险人是否持续满足赔付条件，并在被保险人恢复工作能力的情况下及时终止保险金给付。6）特殊条款，失能收入损失保险的保险合同中常常提供保费豁免，即约定在全残发生之后并持续处于全残状态时的保费将无须交纳。第一节健康保险概述4.护理保险护理保险：是指以因约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理费用支出提供保障的保险。第一节健康保险概述护理保险的特点：1）主要形式是长期护理保险，以50岁以上的中老年人为主要消费群体。2）护理保险需要制定理赔判别标准表。第一节健康保险概述3）长期护理保险一般包括：专业家庭护理、日常家庭护理和中级家庭护理。4）长期护理保险通常在保险合同中承诺保单可续保性，保证了长期护理保单的长期有效性。第一节健康保险概述三、健康保险的风险健康风险是世间存在的若干风险中直接作用于人的身体、影响人的健康的一种风险。被保险人的健康风险分三类：（1）可能产生巨额医疗费用而无力承受的风险。（2）工作能力丧失或降低，带来收入损失并可能导致健康状况恶化的风险。第一节健康保险概述（3）生活不能自理，导致无法承受高额护理费用而使健康状况恶化的风险。特点：不确定性、多发性、长期性（二）健康保险风险控制的原理和方法健康保险的风险因素——内在风险因素、外在风险因素。第一节健康保险概述内在风险因素：主要是指因为保险公司企业经营管理不规范、不严格所带来的风险，体现在业务流程上，就是产品设计、承保以及理赔过程中的一系列风险。第一节健康保险概述外在风险因素：主要是指来自于投保方的风险、开放保险市场带来的风险以及社会经济环境变化所导致的经营风险，主要包括投保方逆选择和道德风险、医疗机构风险、社会环境风险、市场风险等。第一节健康保险概述商业健康保险风险控制的传统方法：1、条款设计时的风险控制2、核保时的风险控制3、理赔时的风险控制4、对风险转移的方法——再保险第一节健康保险概述（三）健康保险风险控制方法的新进展1、对医疗服务过程的控制1）医疗服务利用审查2）第二诊疗意见3）医疗服务监测2、医疗服务补偿方式3、无赔款优待和其他利润分享措施第一节健康保险概述4、健康管理机制健康管理是将健康保险的风险控制，由单纯重视事后风险管控，延伸到包括事前预防在内的全过程管理，从而达到预防风险、促进被保险人健康的目的。通过对被保险人提供一系列健康服务,可以将被保险人患病概率降至最低，同时通过定期体检等方式及时掌握被保险人健康状况，为续保提供重要依据。第一节健康保险概述健康管理的具体内容：定期体检、健身计划、预约专家、设立健康热线、开办保健知识讲座、编印健康知识手册等手段，对被保险人实施健康宣传、预防保健和就医指导等健康干预措施。第一节健康保险概述这种健康服务不仅可以有效化解健康险经营风险，还可以提高全民健康保健意识，充分发挥健康保险在社会管理方面的功能；同时通过全方位