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临床医学综合能力(西医)分类模拟913

A型题

?男性，35岁。突发畏寒、发热及右上腹痛。查体：体温39.5℃，无黄疸，右上腹压痛，肝肋下4cm，肝区叩痛(+)。实验室检查：白细胞16×109/L，胸腹透视发（江南博哥）现右膈抬高，活动受限。B超示肝右后叶有直径8cm的液性暗区。既往有胆道感染史。

1.?该患者的诊断首先考虑是______

A.肝癌坏死液化

B.细菌性肝脓肿

C.阿米巴性肝脓肿

D.肝包虫囊肿合并感染

正确答案：B

[考点]细菌性肝脓肿的诊与治疗

??[解析]患者有畏寒高热，右上腹痛，肝大叩痛(+)，血白细胞升高，B超示肝有直径8cm的液性暗区，加上患者有胆道感染病史，其诊断首先应考虑细菌性肝脓肿，在B超引导下行肝穿刺抽出脓液可确诊。肝脓肿可向胸腔穿破形成右胸腔脓肿；向腹腔穿破形成腹膜炎，如局限则形成右膈下脓肿；穿破血管壁造成大出血，血液可由胆道排出；但不会造成幽门梗阻。

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2.?下列哪项检查对确诊最有价值______

A.血培养

B.腹部CT

C.肝穿刺

D.肝动脉造影

正确答案：C

[考点]细菌性肝脓肿的诊与治疗

?

3.?下列哪项不是该疾病的并发症______

A.右膈下脓肿

B.右胸腔脓肿

C.胆道出血

D.幽门梗阻

正确答案：D

[考点]细菌性肝脓肿的诊与治疗

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?女性，46岁。既往常有右上腹及剑突下隐痛病史，2天前突发高热，体温39℃，伴右上腹胀痛。体检发现肝右肋下4.0cm，边缘钝。B超示胆囊结石及右肝两个低密度占位病灶，相距较近，直径分别为5.0cm及3.0cm，较大者中心局部液化。

4.?该患者最可能的诊断是______

A.急性梗阻性化脓性胆管炎

B.急性化脓性胆囊炎

C.细菌性肝脓肿

D.膈下脓肿

正确答案：C

[考点]细菌性肝脓肿的病因、诊断及治疗

??[解析]细菌性肝脓肿最常见的诱因是继发于肝外胆道系统结石。本例病史仅2天，无黄疸，肝内有低密度占位灶，有液化，支持细菌性肝脓肿的诊断。B超引导下细针穿刺肝活检，吸出脓液可明确诊断。细菌性肝脓肿治疗基于应用足量的抗生素，脓肿引流术一般用于单个较大的脓肿。

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5.?为进一步明确诊断应选择进行______

A.B超引导下细针穿刺肝活检

B.肝CT检查

C.内镜逆行胰胆管造影

D.肝动脉造影检查

正确答案：A

[考点]细菌性肝脓肿的病因、诊断及治疗

?

6.?该患者最佳治疗选择是______

A.积极应用抗生素治疗，纠正水与电解质失衡，密切观察病情变化

B.急诊开腹探查、胆道引流术

C.急诊开腹探查、胆囊切除、肝实质切开引流术

D.急诊开腹探查、肝切除术

正确答案：A

[考点]细菌性肝脓肿的病因、诊断及治疗

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?男性，70岁。1年前因壶腹癌行Whipple手术，手术恢复好。近2个月来反复发热，伴寒战，最高体温达39.5℃，WBC15×109/L，血清ALT121U/L，TBil58μmol/L，CT示肝内多发直径1～2cm低密度灶，边缘强化明显。

7.?下列拟诊中可能性最大的是______

A.肝转移癌

B.急性胆管炎

C.急性肝炎

D.多发性肝脓肿

正确答案：D

[考点]细菌性肝脓肿的诊断与病因

??[解析]患者2个月来反复发热，伴寒战，最高体温达39.5℃，WBC?15×109/L，提示为炎症性疾病。血清ALT121U/L，TBil58μmol/L，CT示肝内多发直径1～2cm低密度灶，边缘强化明显，表明为肝内多发小炎症病灶，其诊断可能性最大的是多发性肝脓肿。细菌侵入肝的途径：①胆道：胆管结石等引起胆汁排出不畅，并发化脓性胆管炎时，细菌沿胆管上行侵入肝，是引起细菌性肝脓肿的主要途径；②肝动脉：体内任何部位化脓性病变并发菌血症时，细菌可经肝动脉侵入肝；③门静脉：门静脉系统的脏器炎症如坏疽性阑尾炎，细菌经门静脉侵入肝内；④其他：如肝毗邻感染灶细菌直接蔓延侵入肝。本例患者Whipple手术后已1年，恢复良好，近2个月来才发病，反复寒战、高热的炎症性疾病，应考虑胆道感染可能。选项中胆肠吻合口狭窄，胆汁排出不畅，可继发胆道感染，细菌沿胆管上行侵入肝，引起细菌性肝脓肿可能性最大。

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8.?发生上述情况的原因是______

A.肿瘤复发转移

B.胆肠吻合口狭窄

C.手术时输血感染

D.免疫功能低下

正确答案：B

[考点]细菌性肝脓肿的诊断与病因

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?男性，45岁。肝炎病史20余年，近2个月来出现右侧季肋部持续胀痛，伴厌食、乏力和腹胀。查体：有侧肋缘下可触及肿大的肝，质地坚硬，边缘不规则；查AFP1000μg/L。

9.?该患者首先考虑的诊断是______

A.肝硬化

B.细菌性肝脓肿

C.原发性肝癌

D.肝血管瘤

正确答案：C

[考点]原发