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伤寒质疑解疑录

近日有幸与某位中医界国家级大师交谈，就《伤寒论》向其请教

诸多平日所学之疑，虽不得尽全其意，但尚有所发微，便记录于此。

一、小青龙汤条文为何言喘者去麻黄？关于此条加减法，纵

观各家，大多认为此非仲景义，更有甚者直言《伤寒论》或然证加减

皆为后人所加，不用亦无妨！但细看《金匮要略》中就有解释。在苓

甘五味姜辛夏杏仁汤方后提到“其证应内麻黄，以其人逐痹，故不内

之。若逆而内之，必厥”。此条就是解释麻黄虽然是治喘要药，但是

并不是所有的喘都可以使用。哪些喘不能用？心源性哮喘绝对不能使

用。其他哮喘比如肺源性、支气管的哮喘，都可以使用。在《洄溪医

案》中曾经记载一个咳逆依息，短气不得卧的患者，其体质非常虚弱，

但却还是用小青龙汤控制住了病情，现在看来该病人应当属于肺源性

哮喘，所以金匮要略中提到的关于小青龙汤治疗“咳逆依息，短气不

得卧”，还得落实到具体的病上，虽然都可能会有体质虚弱，但心源

性哮喘就不能使用麻黄，其他类型的哮喘可以适当加附子、人参等扶

正之品。

二、四逆汤中津液丢失能否加芍药？为什么我会提出这个问题

呢？因为附子是少阴病的主药，它有两种搭配方法，一种是和芍药配，

有芍药甘草附子汤、真武汤和附子汤，另一种是和干姜配，组成四逆

汤、通脉四逆汤、四逆加人参汤。关于芍药和附子的搭配，很多地方

是说用芍药佐治附子燥烈之性，那四逆汤是治疗大汗出、大下利后津

液大量丢失的病症，用芍药可不可以既补阴又佐治附子呢？绝对不可

以。因为四逆汤的病症是一种亡阳厥脱的症候，这种情况下要遵循29

条“先扶阳后益阴”的原则，不能使用芍药，只能使用补气阴的人参。

当然，四逆汤的用法肯定不是局限一个厥脱危重症，在很多慢性病、

内伤杂病中也有使用的机会，那在这种情况下可以搭配芍药吗？在胡

希恕的伤寒论解析中有提到，其认为如果是危急重症属于亡阳厥脱类

型的四逆汤证，加不得一点阴药，芍药不行，山茱萸也不行。但如果

是慢性病中，倒不一定有所顾虑。这里有一点很有意思的用法，汉方

家认为少阴病最常用的方剂不是四逆汤，而是真武汤。慢性病达到少

阴附子证的地步，往往都伴有阴不足的情况，阴阳互根理论也是有一

定道理的，临床也的确符合这种情况，很多虚劳病人并不都是单纯阳

虚，所以《金匮要略》虚劳病所列诸方都有养阴药，黄芪桂枝五物汤、

小建中汤里有芍药，肾气丸里有熟地黄，那么回到伤寒论中，芍药和

附子搭配的真武汤就是阴阳并补的方剂了。