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宠物手术协议书

宠物手术协议书3篇

在我们平凡的日常里，需要使用协议的场合越来越多，签订协议

可以保护当事人的合法权益。想写协议却不知道该请教谁？以下是小

编为大家收集的宠物手术协议书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

宠物手术协议书1

姓名______性别___年龄_____科室_____床号____住院号________

尊敬的患者：

您因____________________________________就诊，初步诊断/临床诊

断为___________________________，拟进行

______________________________________________手术以期达到

______________________________________________的目的和预期效果。

该手术是一种有效的诊疗手段，一般情况下是安全的，但也具有

一定的创伤性和风险性。医生除口头向您说明外，同时要与您签订知

情同意书，请认真阅读下文，慎重考虑是否就收该手术。

□1、麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）；

□2、心血管意外，心跳呼吸骤停；脑血管意外；

□3、损伤颈总动脉大出血，需输血甚至危及生命；

□4、损伤喉返神经、喉上神经、甲状旁腺、迷走神经、臂丛神经；

□5、损伤淋巴导管、胸膜顶、交感神经，膈神经等周围组织器官；

□6、甲状腺癌联合根治术可能切除：胸锁乳突肌，颈内静脉，副

神经，耳大神经等；

□7、术后呼吸困难，窒息，必要时行气管切开；

□8、手术部位大出血：伤口感染、裂开；

□9、呃逆，呛咳，肺部感染；

□10、应激性消化道溃疡；

□11、心脑肾功能损伤；

□12、甲状腺功能低下、甲状旁腺功能低下、甲亢危象；

□13、术区皮肤感觉减退、麻木；皮瓣坏死等；

□14、由于目前医疗水平或者检查结果的局限性，可能出现意料

不到的并发症；

□15、一旦出现并发症，可能加重病情，造成住院时间延长，住

院费用增加，有些需要再次手术，严重时可造成病人死亡；

□16、手术后肿瘤有局部复发、颈部淋巴结转移或远处转移的肯

能；

□17、视手术后病理结果及临床检查结果决定是否做进一步的放

疗、化疗或其他治疗；

□18、其他无法预知的意外和风险；

□19、如不同意实施该手术的风险：

在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常

规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。如

发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治。

患方意见：

我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了

以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共__

项）内容。经慎重考虑，我同意/不同意接受该手术，并愿意承担相应

风险和费用。

患方签字人：与患者关系：

住址：电话：日期：年月日时分

医师：日期：年月日时分

宠物手术协议书2

主人姓名：_________

日期：_________

宠物姓名：_________

品种：_________

性别：_________

年龄：_________

毛色：_________

体重：_________

病历(案)号：_________

操作名称：_________

宠物必须在_________日后带回本院拆线/检查

我是上述动物的主人或是可以代表上述动物的监护人，我愿意接

受医师和其助手为动物进行上述的操作，包括镇静或麻醉，以及给动

物必要和恰当的药物、X射线检查、外科操作、护理、诊断，甚至紧

急的抢救。我已经被告知整个操作的过程以及可能的风险。我认识到

动物在麻醉中由于个体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外

情况，甚至死亡，一切责任由自己承担，与贵动物医院及实施麻醉和

外科操作人员无关。我同时也理解任何担任和治疗都没有百分之百成

功的保证。我已经阅读并理解以上所写的内容，并知道动物将要