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梗阻性无精症的诊断和治疗

梗阻性无精子症是由于输精管道的梗阻使精子的运输发生障

碍而产生的无精子症。梗阻性无精子症在男性不育中的发生率约

为1%。在无精子症病人中，梗阻性原因所占的比例也较多，为

42.4%－48%。

病因及分类

（一）先天性输精管梗阻

输精管道先天性梗阻可发生在输精管道的任何部位，从

睾丸内管道系统到射精管都有可能发生。据报道睾丸内梗阻约占

梗阻型无精症的15%，常常是由于炎症后造成睾丸网梗阻。附睾

梗阻是造成梗阻型无精症最常见的病因。而输精管-附睾体分

离，附睾局限性发育不全或者闭锁等先天性梗阻比较少见。

Youngs综合征以附睾近端梗阻和慢性附睾腔感染为特征，是由

于近端附睾管内炎症性碎屑造成的机械性梗阻造成。

先天性双侧输精管缺如（CBAVD）在男性中的发病率约

为1:1600。约85%CBVAD患者存在囊性纤维化病基因突变。因

此，CBVAD可以被认为是一种生殖器型的囊性纤维化病。

（二）后天性输精管梗阻

在后天性附睾梗阻中，由于急性附睾炎（例如琳球菌感

染）和亚临床性附睾炎（例如衣原体感染）造成的继发性梗阻被

认为最为常见。双侧附睾囊肿切除术常可造成术后继发性无精症。

后天性输精管梗阻的最常见原因是输精管结扎术。约

2%-6%实行该绝育术的男性要求输精管复

通。在5%-10%施行输精管吻合术的患者中，

由于合并附睾管阻塞必须进行附睾输精管吻

合术。腹股沟区的手术，如斜疝修补术、精

索静脉曲张切除术、隐睾固定术以及阴囊内手术如鞘膜积液翻转

术，都有可能损伤输精管或附睾，也可以是损伤它们的血管、神

经或手术后感染引起继发性损害，这种手术损伤很难通过再次手

术修复。

射精管梗阻约占梗阻性无精症患者的1%-3%。该梗阻可

以分为囊性梗阻以及炎症后梗阻。囊性梗阻是先天性梗阻，表现

为苗勒氏管囊肿、泌尿生殖窦/射精管囊肿；囊肿位置多位于前

列腺和射精管之间。在泌尿生殖窦异常中，单侧或者双侧射精管

可以排空到囊腔中；而在苗勒氏管异常中，射精管被囊腔挤压位

于靠外的异常位置。炎症后射精管梗阻通常是尿道-前列腺炎症

后的并发症。

先天性或者后天性射精管的完全梗阻主要表现为射精量

减少，精浆果糖阴性以及pH值呈酸性。经直肠超声检查往往发

现精囊扩张（前后径大于15mm）。

梗阻性无精症的典型临床表现是：睾丸体积正常（大于

15毫升），附睾增大和质地变硬，附睾或者输精管结节，尿道炎

或者前列腺炎的临床表现，前列腺直肠指诊异常。在睾丸体积和

内分泌正常的无精症或者重度少精症患者中，应当怀疑射精管道

的梗阻。

梗阻性无精子症的诊断

梗阻性少精症的主要特点是睾丸大小正常，FSH值正

常，但精子数量减少或无精。触诊时可发现附睾硬化肥厚，输精

管道萎缩。阴囊内容物超声可显示附睾的直接征象。直肠超声能

发现前列腺和精囊的一些变化，如感染、畸形及囊肿等。部分精

浆生化指标对梗阻性无精症有一定的鉴别诊断价值，如附睾液中

的α-糖苷酶、精囊分泌的果糖和前列腺分泌的锌离子等。

双侧梗阻发生时，精液中缺乏梗阻以上部位的分泌物，

而梗阻部位以下的分泌物维持正常。当发生单侧梗阻或部分梗阻

时，鉴别诊断较为困难。输精管道的造影对确认梗阻部位有一定

的帮助，进行造影的常用方法或者途径包括：经皮穿刺输精管造

影、B超引导下精囊穿刺造影、经射精管逆行插管造影等方法，

各种方法对于不同部位的梗阻的诊断灵敏性不同，但是都应当注

意造影造成的医源性梗阻。有文献报道，输精管穿刺造影不仅可

以造成输精管的机械损伤，而且，高浓度的部分造影剂对输精管

黏膜有损伤。

在采取治疗之前，需进行双侧睾丸活检评价生精功能，

这将有助于鉴别生精功能障碍的种类，从而避免输精管复通术的

失败。但显微外科医生多在手术中探察输精管道的通畅性，避免

二次手术带来的损伤。

输精管道阻塞病