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工程现场签证单

施工单位：日期：2013年1月14日编号：031X

施工

工程名称中央胶带大巷副斜井井底车场至总回风巷段

部位

简要说明：

中央胶带大巷刷扩副斜井井底车场至总回风巷段期间，巷道西帮遇一老巷，而且巷

道两帮个别地段煤层也风化严重，为保证施工安全，根据建设单位要求我单位对井底车

场至总回风巷段巷道顶板在原设计支护的基础上增加锚索、锚杆进行加强支护；巷帮风

化处在原设计支护的基础上进行了加打锚杆支护。1月14日经监理方、矿方现场验收，

增加的工程量为：多打顶锚9套，帮锚14套，锚索11套，加强支护材料均与巷道正常

支护材料相同，望有关领导给予签证。

现场验收人员：

建设单位：监理单位：施工单位：

年月日年月日年月日

1

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工程现场签证单

施工单位：日期：2013年11月22日编号：52

施工

工程名称中央轨道大巷2﹟躲避硐

部位

序

签证内容单位数量简要说明

号

矿方要求我单位在中央轨道大巷内起

1人工工日26底、整平巷道铺轨，起底到120米处时由

于积水太深，矿方要求我单位在中央轨道

开挖体积大巷2﹟躲避硐开挖临时水仓1个，水仓

3

2m6

（岩、f＜6）规格为长2米、宽1.5米、深2米，风镐

配合人工开挖，30防爆装载机运矸石运

3至井底车场刮板运输机。

4

5

6

7

现场验收人员：

建设单位：监理单位：施工单位：

年月日年月日年月日

2

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工程现场签证单

施工单位：日期：2014年1月3日