新版医疗机构病历管理规定.pdfVIP

新版医疗机构病历管理规定

一、前言

为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人

民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际，特

制定本规定。本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、

封存和启封等工作。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2.保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。

3.保存方式：采用纸质和电子病历双轨制保存。纸质病历应存放于专用病历柜

内，确保防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变；电子病历应存储于我院信息系

统，确保数据安全。

4.保存责任：各临床科室负责本科室病历的保存管理，医务科负责全院病历的

监督管理。

5.病历销毁：达到保存期限的病历，需经医务科审核批准后方可销毁。销毁过

程应详细记录，相关责任人签字确认。

6.病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历及时移交至相应科室或患者

本人。

7.病历借阅：借阅病历需经科室负责人同意，并办理借阅手续。借阅病历应在

规定时间内归还，确保病历的完整性。

8.病历保存环境：病历存放区域应保持整洁、干燥、通风，避免阳光直射，确

保病历质量。

三、病历书写

1.书写规范：

a.病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造。

b.病历应采用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。

c.病历内容应真实、客观、全面，反映患者的病情、诊断、治疗及转归等情

况。

d.病历书写应及时，不得拖延或后补。

2.书写要求：

a.门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家

族史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗意见等。

b.住院病历应包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、医

嘱单、辅助检查报告、出院记录等。

c.病历中涉及到的特殊检查、治疗项目，需患者或法定代理人签署知情同意

书。

3.书写责任：

a.门（急）诊病历由接诊医师负责书写，住院病历由主管医师负责书写。

b.书写病历的医师应具备相应的执业资格，不得由实习医师、试用期医师单独

书写。

四、病历归档管理

1.归档流程：

a.病历完成书写后，由书写医师进行初步审核，确保病历的完整性。

b.科室负责组织病历质量检查，对存在问题进行整改。

c.病历经科室负责人审核合格后，进行归档。

2.归档要求：

a.纸质病历应按照患者住院号、病案号等顺序进行归档，确保方便查找。

b.电子病历应按照患者姓名、身份证号等信息进行归档，确保数据安全。

c.病历归档过程中，应确保病历的完整性、连续性和可追溯性。

3.归档责任：

a.科室负责本科室病历的归档工作，医务科负责全院病历归档的监督管理。

b.归档过程中，相关责任人应严格审核病历质量，确保病历符合规定要求。

4.病历归档后的管理：

a.归档后的病历应定期进行质量检查，发现问题及时整改。

b.病历归档后，如需查阅、复制、封存等，应按照相关规定办理手续。

c.确保病历在保存期限内的安全、完整，防止病历遗失、损坏等情况发生。

五、病历查阅管理

1.查阅原则：

a.确保病历信息的必威体育官网网址性，查阅病历应遵循合法、合规、必要的原则。

b.未经授权，任何单位和个人不得查阅患者病历。

c.查阅病历应尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。

2.查阅权限：

a.医务人员因医疗活动需要查阅病历，需经科室负责人同意。

b.患者本人或法定代理人有权查阅和复制其病历，需出示有效身份证明。

c.公安、司法、卫生行政部门等因法定职责需要查阅病历的，应出示相关证明

文件。

3.查阅流程：

a.查阅病历的人员应向医务科或相应科室提出书面申请，填写病历查阅申请

表。

b.经医务科或科室负责人审批同意后，查阅人在规定的时间和地点进行病历查

阅。

c.查阅病历时，应有医务人员在场陪同，确保病历信息的安全。

4.查阅记录：

a.查阅病历时应做好查阅记录，记录查阅人、查阅时间、查阅目的等信息。

b.查阅记录应由查阅人及陪同医务人员签字确认，并存档备查。

5.查阅必威体育官网网址：

a.查阅病历过程中，查阅人应严格遵守必威体育官网网址纪律，不得泄露患者隐私。

b.查阅病历后，应将病历归还原位，确保病历的完整性和安全性。

6.异常处理：

a.如在查阅过程中发现病历缺失、损坏等情况，应立即报告医务科及相关部

门，并按照规定程序处理。

b.若查阅人违反规定查阅病历，医务科有权取消其查阅资