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严重精神障碍患者管理和随访注意事项

服务对象：

辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。严重精神障碍

是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为混乱等精神病性症

状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分

裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障

碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

分类干预：

两个维度

——危险性评估：0～5级

——精神状况：精神症状、自知力、社会功能、躯体疾病

三种类型

——稳定：0级，且各项基本好。

——基本稳定：1～2级，或至少一项较差。

——不稳定：3～5级，或各项均较差。

（详细解释）根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是

否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良

精选

反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

1.病情不稳定患者。若危险性为3-5级或精神病症状明显、自知力缺

乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊

到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未

住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，

2周内随访。

2.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、

社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或是药

物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取

在规定计量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措

施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导

下治疗，经初步处理后观察2周，若病情趋于稳定，可维持目前

治疗方案，3个月时随访；若初步处理无效，则建议转诊到上级医

院，2周内随访转诊情况。

3.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力

基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯

体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3

个月时随访。

4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对

性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心

理支持和帮助。

精选

公共卫生网系统随访中的注意事项：

1、目前症状：对于0级患者，在目前症状里面，只有孤僻懒散符

合0级表现，其他症状均不符合。自知力：0级患者，自知

力完全，1～2级患者自知力不全，3级患者自知力缺失。

2、社会功能情况：0级患者社会功能情况良好或者一般，不能出

现任何一项较差情况。

3、住院情况：对于长期住院的患者，每个季度随访一次，通过家

属了解情况录入随访记录表，并在住院情况一栏选择“目前

正在住院”，患者出院后按实际情况进行随访。

4、用药情况：规范药物名称和剂量，药物名称写通用名称，不能

写商品名。根据实际使用药品来确定疾病名称和危险性评估

等级。

5、从现在开始，所有重精患者按照实际情况进行随访，3级患者

每两周（不超过两周）随访一次。1～2级患者一个季度随访

两次。0级患者一个季度随访一次。患者的病情是动态变化

的，每次随访可以根据实际情况评估，进行危险性分级。

6、患者个人信息补充表每年更新一次（与其监护人面对面沟通并

签字）。

7、自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：

患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪

精选

些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有

病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺

失：患者否认自己有病。

8、关锁情况：一定注意要与实际结合，与危险性评估契合。

国家重精网随访中的注意事项：

1、保证两网重精患者随访信息及人数一致，总人数如有变化，

请及时报公共卫生科。

2、经常登录查看预警提醒，及时对患者进行随访。

3、随访时限：0级和3级患者与公共卫生网系统随访次数和