新三板股东及董监高问卷调查表.pdfVIP

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调查问卷

关于有限公司

持股5%自然人股东、董事、监事、高级管理人员

调查问卷

本问卷由北京市xx律师事务所出具,问卷所涉及的内容将被用于私募管理人

登记法律意见书的编写,因此请各位亲自填写,并保证填写内容的真实性、准确

性、完整性、及时性。

一、本人基本情况

姓名身份证编号

性别公司职务

国籍职称

学历毕业学校

所学专业学位

基金从业

资格及取

得方式

主要职业经历

起讫时间任职单位及部门职务是否高管是否上市公司

1

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调查问卷

任职、兼职情况□否□是:请说明目前在其他企业担任的职务情况

任职、兼职单位职务与公司是否有关联关系

其他情况说明

是否国家公务员□否

□是:请说明职务

_________________________________

是否拥有境外永久居留权□否

□是:请说明国家、取得时间及证件号

_________________________________

_________________________________

是否被中国证监会采取证券□否

市场禁入措施尚在禁入期□是:请详细说明

_________________________________

最近24个月内受到中国证监□否

会行政处罚,或者受到证券□是:请详细说明

交易所公开谴责__________________________________

因涉嫌犯罪被司法机关立案□否

侦查或者涉嫌违法违规被中□是:请详细说明

国证监会立案调查,尚未有__________________________________

明确结论意见

是否受过行政处罚及刑事处

□否

罚且执行期满未超过5年或

因犯罪被剥夺政治权利执行□是:请详细说明

期满未过5年__________________________________

曾任职的企业是否有破产情□否

□是:请说明1、任何种职务_______________

2、是否负个人责任___________

2

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