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疾病名：显微型多血管炎

英文名：microscopicpolyangitis缩写：MPA

别名：微型多发性血管炎；微型结节性多动脉炎；微型多动脉炎疾病代码：

ICD：N16.4*

概述：显微型多血管炎(microscopicpolyangitis，MPA)为小血管受累型系统性血管炎。临床表现与PAN相类似，特征表现为急进性肾小球肾炎(RPGN)和肺部受累而与PAN有所不同。本病于近期方从PAN中分离出,并于1993年YHechapelHill协商会议，统一了MPA的诊断标准。经典型PAN主要侵犯中小动脉，如果病变累及更小的动静脉和毛细血管，则排除经典PAN而归入MPA。其临床特征是肺-肾血管炎，血清抗MPO阳性。

显微型结节性多动脉炎即称之为显微型多血管炎(MPA)，由Davson等在1948年首先认识到其在分型上的独立性。此类PAN亚型患者中合并肾脏受累并表现为节段性坏死性肾小球肾炎。本病定义为临床和组织学上累及小血管(如毛细血管、微动脉、微静脉)的系统性坏死性血管炎，不伴肉芽肿，但伴有节段性坏死性肾小球肾炎，与PAN难以鉴别，在过去大多数文献中，常从属于PAN而未单独分类。流行病学：年发病率2.4/100万，男性较女性更易累及，男女比例为1.8∶1。平均发病年龄在50岁左右。

病因：病因不清。有家族中人类白细胞抗原(HLA)同型同胞中出现本病并急进性肾炎的报道，故认为基因敏感和外界环境共同引发本病。引起血管炎的致病因子可能是复合而并非单一的。

发病机制：20世纪80年代以来，抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)对血管的致病作用日益引起高度重视。ANCA在主要表现为坏死性肾小球肾炎的MPA中阳性率明显升高。致病抗原的主要成分是白细胞髓过氧化酶(MPO)或蛋白酶3(PR3)，产生相应的特异性白细胞胞质抗体，造成血管壁损伤。ANCA学说引起国际广泛兴趣，目前正在积极探索研究中。引起血管炎的致病因子可能是复合而并非单一的。

近来，ANCA被认为是血管炎内皮损伤发展的重要病因，尤其在WG和MPA中。体外实验示ANCA可刺激中性粒细胞黏附于内皮细胞并诱导TNF-α(肿瘤坏死因

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子-α)致敏的白细胞溶解培养中的内皮细胞。由于ANCA的靶抗原MPO和PR3仅存在于噬天青颗粒中，故ANCA-PMN(多形核中性粒细胞)激活机制尚未阐明。曾从致敏PMN胞质膜上测及PR3，而后在体外和离体研究中示TNF-α及IL-8的协同作用于PR3，使其由颗粒内移至中性粒细胞膜上。

细胞因子诱发黏附分子的表达(LFA-1，ICAM-1和ELAM-1)致PMN和内皮细胞紧密接触，细胞因子致敏的中性粒细胞、内皮细胞和血循环中ANCA的共存使ANCA引发后续级联反应而发生血管炎。尽管实验与临床均有所发现，但PR3-ANCA和MPO-ANCA在血管炎发病中的具体作用仍不详。

抗内皮细胞自身抗体(AECA)直接针对内皮细胞表面抗原，有认为是血管炎的致病因子，但其在血管炎中的靶抗原及其在病机中的意义尚知之甚少。由于其在原发性血管炎和继发于系统免疫疾病性血管炎中均可检见，故为非特异性指标。研究示28例系统性血管炎患者71%可见血清中AECA阳性。部分AECA阳性血清可与内皮细胞产生补体依赖性或抗体依赖性细胞毒作用(ADCC)，提示AECA介导参与对内皮细胞的直接损伤，尤其在原发性血管炎中(WG、MPA和川崎病)，其可通过颗粒细胞或单核细胞的Fcγ-受体的结合增强内皮黏附力而致内皮损伤。黏附作用本身或其他毒性分泌物刺激亦可使细胞激活。尽管在原发性血管炎中普遍有AECA升高，但其特异性差，故对此类抗体的实用意义有待进一步评价。

细胞因子可能与血管炎的发病相关联。有报道PAN和CSS血清中TNF-α、IL-2显著上升，TNF-α、IL-1β中度升高。与本型发病相关联的是IL-1和TNF-α,它们可激活内皮细胞和PMN而引发或至少促使内皮损伤。Kelow等报道TGF-β(转换生长因子β)、IL-6、IL-8在血管炎中表达增强。

PAN患者同种群外周神经和肌肉供应血管的免疫组化研究表明炎性浸润主要为单核细胞和T淋巴细胞(尤以CD4+为主)，浸润细胞表达免疫激活抗原如IL-2R，转铁蛋白受体和HLA-DR抗原，提示T细胞介导免疫机制参与PAN损伤的发展，并使损伤期延长。

临床表现：本病确诊前可有较长时间的无症状期。也可在暴发期前数天或数年内有类似关节痛或咯血等全身症状。其