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胎儿肾积水产前和出生后评估及管理的研究进展

【摘要】胎儿肾积水(antenatalhydronephrosis,AHN)是产前超声筛查中最常

见的先天性肾脏和尿路畸形(congenitalanomaliesofkidneyandurinary

tract,CAKUT)o约2/的AHN为生理性，生后往往可自愈，部分患儿肾积水进

行性加重，可能出现肾功能受损或严重并发症，需要手术干预。目前针对AHN

患儿的产前及出生后管理识不一，如何对患儿进行风险分层并制定合理的随访

计划尤为重要。该文对AHN患儿产前及出生后的临床评估及管理等进行综述，以

提高高风险患儿家庭对AHN的重视，并减轻低风险患儿家庭的焦虑和过度干预，

促进个体化诊疗。

【关键词】肾积水；评估；管理；诊断分级

胎儿肾积水(antenatalhydronephrosis,AHN)也被称为先天性肾积水，

是指产前或出生后早期通过超声等筛查发现的肾集合系统的扩张，是最常见的先

天性肾脏和尿路畸形(congenitalanomaliesofkidneyandurinarytract,

CAKUT),也是儿童终末期肾脏病的主要原因之一，发病率约为2.0%、5.5%,产

前超声检出率约为1%%[1]oAHN包括从集合系统的一过性扩张到临床上明显

的尿路梗阻或膀胱输尿管反流等一系列的泌尿系统疾病，约64%可自行缓解，但

部分病理性肾积水患儿可能出现肾功能受损等，需要手术干预[2]。目前在AH

N患者的治疗选择、手术风险以及长期生活质量等多方面决策中面临着困难及挑

战。此外，由于对AHN不够重视，部分患儿出生后未进行规律随访，导致出生后

反复出现泌尿系统感染或其他并发症。因此，AHN的评估与管理需产科、影像科、

新生儿科、肾内科及泌尿外科等多学科合作，以制定恰当的评价体系、合理的随

访计划及个体化管理方案，有助于对其进行产前及出生后动态随访及评估。现就

AHN产前至出生后的评估和管理进行系统综述，以期早期识别并处理存在肾功能

受损或不良预后的高危患儿，并减少低危患儿的过度诊疗。

1AHN临床概况

AHN病因主要分为生理性和病理性，若出生后肾盂前后径(anteroposterio

rdiameter,APD)小于10mm,不伴膀胱输尿管反流及输尿管改变，则视为生理

性肾积水。生理性肾积水也称为一过性肾积水，约2/3的AHN为生理性，生后往

往可自愈，其发生可能与胎儿膀胱过度充盈、母体孕激素水平相关［］。有研

究对248例肾积水患儿出生后3个月进行随访，约50.4%患儿肾积水恢复正常，

14.9%患儿肾积水较出生前好转，多数轻、中度肾积水患儿在生后6个月内可恢

复正常［4］。若出生后肾积水加重或出现肾功能受损则称为病理性肾积水，其

中肾盂输尿管连接处梗阻(ureteropelvicjunctionobstruction,UPJO)是病

理性肾积水最常见的原因，发生率约占AHN的10%^30%［5］,国内单中心研究

发现重度肾积水及随访中呈加重趋势的轻中度肾积水患儿多为UPJO所致［4］。

除UPJO外,膀胱输尿管连接处梗阻(uretero-vesicaljunctionobstruct!

on,UVJO)、膀胱输尿管反流(vesicoureteralreflux,VUR)、多囊性肾发育

不良、后尿道瓣膜(posteriorurethralvalves,PUV)也是病理性肾积水的常

见原因，输尿管末端囊肿、肾囊肿、多囊性肾脏疾病、重复肾、梅干腹综合征等

也可能导致肾积水发生［5］。

2影像学评估

2.1产前评估

2.1.1超声检查

超声是筛查AHN的首选检查方法，具有无创、价廉、便捷、无辐射、可动态

观察等优点，在孕16周左右即可观察肾脏和膀胱情况［6］。APD是超声检查中

最早用于评估肾积水严重程度的指标，APD分级系统属于定量分级系统，可客观

衡量肾积水情况，是临床医生的首选［5］。但APD值受胎龄、胎儿膀胱充盈、

母亲脱水等多因素的影响，且由于APD分级系统不考虑肾实质、输尿管扩张、膀

胱等情况，单纯依靠APD判定肾积水程度并不十分准确［2,7］o2010年美国

胎儿泌尿外科协会(SocietyforFetalUrology,SFU)在共识中提出了产前APD

值分级系统，将孕周纳入从而对产前诊断分级