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严重精神障碍患者综合风险评估和

分级分类服务管理工作方案

卫生计生部门要会同公安等部门做好患者综合风险评估，并据此

开展患者分级分类服务管理。其中，卫生计生部门要会同街道（镇）

和相关部门充分评估患者病情和潜在肇事肇祸风险等各种影响患者

服务管理风险程度的因素并落实管理，各区公安分局要建立严重精神

障碍患者“三二一”排查管控机制，即“聚焦三个维度、双向排摸碰

撞、关注一批重点”，完善属地预警预防和服务管理工作。

一、全面开展患者综合风险评估

本市对登记在册的严重精神障碍患者在按国家要求进行病情评

估的基础上，开展包括服务管理措施落实情况及其潜在肇事肇祸风险

评估等在内的多方面综合风险评估。

（一）病情严重程度评估。按照要求完成患者病情严重程度评估

（参照市疾控精神卫生分中心技术方案），对患者目前暴力攻击行为、

涉及暴力攻击行为的精神症状、自知力判断、社会功能状况以及治疗

药物不良反应等五项指标进行病情严重程度评估，并依据评估结果进

行打分。病情严重程度分为四个等级：较轻、轻度、中度、重度。

（二）服务管理措施落实情况及潜在肇事肇祸风险评估。按照要

求完成患者潜在肇事肇祸风险程度评估（参照市疾控精神卫生分中心

技术方案），对既往暴力行为史、严重自伤或自杀意念或行为史、服

药依从性、反复复发/住院、监护情况、酒精依赖或物质使用史、近

期重大心理生活应激事件、人口学风险因素等八项指标进行潜在肇事

肇祸风险程度评估，并依据评估结果进行打分。潜在肇事肇祸风险程

度分为四个等级：较低风险、低风险、中风险、高风险。

（三）综合风险度。综合风险度结合患者病情严重程度和潜在肇

事肇祸风险程度得出，位于综合评估风险矩阵图（图一）不同风险区

域，以颜色标识。综合风险分为四等级：Ⅰ级（绿色）、Ⅱ级（黄色）、

Ⅲ级（橙色）、Ⅳ级（红色）。

综合风险评估按照市疾控精神卫生分中心技术方案要求进行，按

照患者风险评估因素变动做动态调整。

二、协同落实患者分级分类管理

各区卫生计生委、公安分局、综治办加强沟通和协作，按照患者

综合风险度提供分级分类的动态服务管理措施，并对Ⅲ级（橙色）、

Ⅳ级（红色）等重点类患者形成“多对一、多包一”的工作措施。

（一）分级分类服务责任分工

Ⅰ级（绿色）患者由全科团队医生和居委卫生干部为主、精防医

生协同落实服务管理措施；

Ⅱ级（黄色）患者由全科团队医生、居委卫生和综治干部联合落

实服务管理措施；精防医生协同落实服务管理措施；

Ⅲ级（橙色）、Ⅳ级（红色）患者由全科团队医生、精防医生、

居委卫生和综治干部、公安部门人员联合落实服务管理措施。

（二）分级分类服务管理频次

结合国家和本市严重精神障碍干预管理有关规范的要求，分级分

类服务管理频次按照“就高不就低”的原则开展：

Ⅰ级（绿色）患者每3个月随访一次；Ⅱ级（黄色）患者每1

个月随访一次；Ⅲ级（橙色）、Ⅳ级（红色）患者每2周随访一次；

若患者按照国家和本市严重精神障碍干预管理规范被评估为“病情基

本稳定”或“病情不稳定”的，即使患者的综合评估风险标识为Ⅰ级

（绿色）或Ⅱ级（黄色），仍要求每2周随访一次。

（三）分级分类服务内容

1.全科团队医生

（1）负责对责任范围内的患者进行综合评估。

（2）为患者提供随访服务、信息登记和录入，内容包括对患者

进行危险性评估；检查患者精神状况；指导、督促患者按医嘱服药；

协助患者进行健康体检；了解患者躯体状况、社会功能情况、药物不

良反应、心理应激事件及各项实验室检查结果；对患者及其亲属进行

有针对性的健康教育和生活技能训练等康复指导，对亲属提供心理支

持和帮助。

（3）发现患者综合评估风险标识转为Ⅲ级（橙色）、Ⅳ级（红色）

的，需在24小时内通知精防医生，并通报公安派出所民警协助落实

后续管控措施；发现患者综合评估风险标识为转Ⅱ级（黄色）的，需

在48小时内通知精防医生。

2.精防医生

（1）负责对责任范围内的患者进行综合评估。

（2）负责对责任范围内的患者提供随访服务、信息登记和录入

（内容同全科医生）。

（3）作为分级分类服务管理的联系人，接受各部门对患者评估

结果变动的信息，及时调整患者分级分类类别，并联系