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中医医院医疗安全管理和风险防范自查自纠报告

第一篇：中医医院医疗安全管理和风险防范自查自纠报告

**县中医医院

医疗安全管理和风险防范自查自纠报告

市卫计局中医药管理科：

为贯彻落实《陕西省中医药管理局关于进一步加强全省中医医疗

机构医疗安全管理和风险防范工作的通知》（陕中医药函〔2017〕30

号）文件要求，进一步加强医疗安全管理，防范医疗安全风险，切实

维护好人民群众身体健康和生命安全，我院对照《医疗质量管理办法》

进行了自查，现报告如下：

一、构建完整的质量控制体系

1、我院为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，规范医疗

服务行为，保障医疗安全，实行院、科两级责任制。质控科作为院级

质控部门，依法按规遵循标准监督、指导、培训医疗、医技科室质控

小组开展医疗活动。各医疗、医技科室成立质控小组，科室主任担任

组长，作为本科室医疗质量管理的第一责任人；科室业务骨干作为质

控员由组长领导，负责日常具体工作；护士长负责科室护理质控。施

行以来，质控体系运行基本正常，且符合《医疗质量管理办法》规定

的职责范围。对照《医疗质量管理办法》发现，我院缺失医疗质量管

理委员会，将于近期成立并开展工作。

2、持续加强医技科室的质量管理。为保证医技科室质量，将医技

科室检查、检验质量纳入科主任绩效考核，对准确率、阳性率进行控

制，以期降低漏诊、误诊率。科室每月向质控科上报《科室质量管理

指标月报表》。质控科对出具报告不及时、不规范、漏诊、误诊情况

考核打分，及时将考核情况通报各科室。医技科室建立了覆盖检查、

检验全过程的质量管理制度，进行室内质量控制，医院支持、鼓励做

好室间质量评价工作，实行医联体内临床检查检验结果互认。

3、我院严格执行《病历书写基本规范》，高度重视医疗文书书写

质量。我院病历点评工作已常态化开展：每月抽查每科一份病案，召

集各科室质控小组参加集体点评；随时抽查运行病历书写和打印情况，

对不及时书写打印的人员通报惩处；每季度抽取每人一份运行病历和

一份病案，抽调院学术委员会病历审阅专家审阅、点评、打分，按院

内规定给予相应奖惩；每年末在临床科室中开展医疗文书书写质量年

度评比，对前三名科室给予表彰奖励；严格规范临床科室检查、检验

申请单的开具，要求申请单字迹清楚、填写完整，授权医技科室监督，

对规范率不达标的科室和个人要求整改，并纳入科主任绩效考核。

4、严格科主任绩效考核，从严监管医疗质量。每月对各科室医疗

质量管理情况进行现场检查和抽查，查阅科室质量管理相关工作记录

本，对不按规定执行医疗质量管理的情况记录在案并全院通报，检查

结果为科主任绩效考核的主要内容。每周四下午召开医务、质控例会，

召集科室质控小组参会。例会主要开展病历、处方点评，对医务人员

开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方

法、专业技术规范

严格控制，医合办对次均费用、药占比超标的个人按照超标金额

高比例处罚。诊疗活动中遵循患者知情同意原则，对将进行的诊疗活

动充分解释说明，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私

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3、建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，医务人员主动上报

临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。医院虽然现

在建立了报告制度，但是临床一线对于该制度认识不足，对报告不良

事件心存顾虑，报告率极低。今年将对报告率提出要求，如发生不良

事件未按规定上报，将在科主任绩效考核中追究责任。今后加强对医

疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为持

续改进医疗质量的重要基础工作。

4、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识，严格依

法执业。实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范

围执业。对新进人员开展医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护

理规范、医疗质量管理等内容的岗前培训学习，在国家执业医师考试

合格后，经医院考核达标方可执证上岗。强化“三基”培训考核，加

强“三严”教育，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平。医院

按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用

管理。认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术

临床应用管理规范，建立医疗技术准入制度，实行手术分级管理制度，

加强医疗技术和人员资格准入。

妥善处理医疗纠纷。

三、医疗质量持续改进

1、完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强了门急诊专

业人员和技术