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关于医院质控工作自查报告范文3篇

医院质控工作自查报告篇1

质控科成立于xx年，是医院医疗质量管理的部门之

一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。

一、工作使命：

1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会

的领导下，对全院医疗质量进行全程监控；依据医院的`总

体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为

其制定考核标准；对年度医疗质量管理工作予以总结、提出

整改建议、推动继续改善。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准

和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、

检查、分析和评价。

3、参加多层次质控：第一、院级质控，参加行政查

房、每月公布全院质控报告〔含医疗运行数据、质控重点目

标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示〕；第二、履行质控科职

能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽检结果，

扣发奖金、向科室或全院发质疑通知单、整改通知，并随机

复查；第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点

评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确

定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见

术种，采纳临床路径管理模式，即医疗质量的全控制；对高

风险环节，必需执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环

节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决

策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程

控制。

5、继续改善高风险医疗环节的监控：多层次干预院

感〔外源性、内源性、抗菌素相关性院感〕，预防严重并发

症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、鉴别三无处置

〔无证、无益、无效〕、监控外科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能

力鉴别自己认定的医疗缺陷〔真性、假性、不确定性〕会导

致鉴别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据〔合理证据、

获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据〕、警示信息〔互

相影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易

被忽视的问题、假性检查结果〕确定评审标准，逐步使质控

趋向系统化、标准化、实效性。末控制。

二、科室的组织结构

主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护

师2名，工作人员1名。质控科科长使命在院长领导下，具

体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。负

责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时

总结汇报。深入各科室了解医疗质量状况，督促各科对照医

疗质量标准自查，制定达标方案。协同医务科、护理部负责

检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医

疗、护理、质量考核、考评工作。督促检查药品、医疗器械

的质量和管理工作。负责组织处方、病历书写、临床用药、

预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析状况，及

时向院长汇报。负责全院质控员培训工作。完成院领导交办

的相关其他工作。质控科质控员使命在科长领导下，具体协

助搞好全院医疗、护理质控质量工作。

认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、

手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修

正。深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危

重病人的抢救率的工作。每月作好门、急诊、临床、医技、

非临床的质控报告。做好并完成天天科长所交给的各种工作

任务。

医院质控工作自查报告篇2

质控科在院长、分管院长及医疗质量管理委员会的领

导下，积极展开医疗质量控制工作。以医疗工作为核心，制

定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方

法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标的完成状况，

提出改善措施。

一、制定医疗质量考核办法

为全面落实医疗核心制度，确保医疗质量，我科制定

下发了《医疗质量考核办法与实施细则〔试行〕》，各项医疗

质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。

二、基础质量的监控

通过院内讲座、岗前培训的形式提升医护人员的质量

意识，上年度质控科共进行岗前培训8课时，住持讲座3次，

带领医护人员学习卫生部新颁发的诊断标准，规范病历的书

写。

三、环节质量的监控

1、定期展开医疗质量检查工作

每个月定期展开门诊处方、运行病