产科病例书写规范.pptVIP

产科病历书写规范深圳市第二人民医院唐婕产科病例书写规范第1页

什么是病历为何要写病历基本要求病例管理门（急）诊病历书写要求住院病历书写内容病历项目书写要求产科病例书写规范第2页

病历是医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片、等资料总和。包含门（急）诊病例和住院病例。病例书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。什么是病历？产科病例书写规范第3页

医疗保险费司法判定科研病史记载医疗纠纷！为何要写病历？产科病例书写规范第4页

必须:客观、真实、准确、及时、完整、规范。规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表示准确，语句通顺，标点正确。可使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料可用蓝或黑色油水圆珠笔。电子打印病历应符合保留要求。因使用汉字、一样能够外文缩写，无正式汉字译名可使用外文。禁止:涂改、伪造、隐匿、销毁病例资料禁止修改:病史、诊疗、生命体征、各种检验结果、医嘱、时间、姓名、性别、年纪、首页客观项目等。基本要求产科病例书写规范第5页

需要修改时：1、保持原字迹清楚可辨，用原色字迹在需要修改字迹上画两条平行横线，于其后（或右上方）用原色字迹写上正确汉字，并标识修改人姓名和修改时间（日期）。2.不能够：刮、描、贴、擦、涂等。不允许：代写病例、代上级医师签字。产科病例书写规范第6页

住院期间病历（运行期动态病例）,按要求只体提供给医疗判定、司法判定、伤残判定及申请大额救助时使用,使用时由临床护士或护工将病历送到病案科,与病案科专员交接,待复印或复制后取回。其它情况,任何部门和个人无权将病历（包含单页,如首页、汇报单、医嘱单等）原件或复印件携带出医院使用。病历管理产科病例书写规范第7页

包含门（急）诊病历首页（或手册封面）、病例统计、化验单、医学影像检验资料等。门（急）诊病历统计由接诊医生在患者就诊时及时完成。急诊留观统计是急诊患者因病情需要留院观察期间统计,重点统计观察期间病情改变和诊疗办法,统计简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应该书写抢救统计（按照住院病历抢救统计）门（急）诊病历书写要求产科病例书写规范第8页

包含住院病案首页、入院统计、病程统计、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检验（治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检验汇报单、体温单、医学影像检验资料、病历资料等。住院病历书写内容产科病例书写规范第9页

首页填写要求首页上医疗付款方式、页眉及费用由住院处与结算室填写,或将打印结算单粘贴到病例上。国际疾病分类,手术操作编码终末病案质量等级栏,由病案科有编码和质控资质人员填写,首页其余项目由临床医护人员填写。患者入院时情况（病情）为普通,住院处必须将首页眉栏中各项填写完整,患者入院时情况（病情）危机和危重,若再办理住院住院窗口处无法将首页眉栏各项填写完整情况下,由收治科室责任护士负责填写完整。产科病例书写规范第10页

患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验、取得相关资料，并归纳分析书写。分为入院统计，再次（屡次）入院统计、24小时内入出院统计、24小时内入院死亡统计。分别在入院、出院、死亡、24小时内完成。普通情况:包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院时间等。主诉:是指促使患者就诊主要症状（或体征）及连续时间。不超出20字。入院统计产科病例书写规范第11页

现病史:患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，按时间次序书写。患者提供药名、诊疗、手术名称需加“”以示区分。既往史:包含既往普通健康情况，疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药品过敏史。个人史、婚育史、月经史、家族史，产科病例书写规范第12页

体格检验:包含体温、脉搏、呼吸、血压、普通情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其它器官、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科检验:辅助检验:其它医疗机构检验结果，应写明该机构名称及检验号初步诊疗:多项诊疗应分清主次，待查病历应列出可能性较大诊疗。医师署名:产科病例书写规范第13页