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儿童社区获得性肺炎管理指南（2024修订）

该指南对2013年指南进行更新，以提高儿科医生对社区获得性肺炎的诊疗水平，落实有效防治措施。

诊断标准

在医院外罹患的感染，包括具有明确潜伏期的病原体感染，在入院后于潜伏期内发病，且具备以下2条及以上临床特征。

（1）临床症状：新出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病症状加重、发热、呼吸急促、呻吟、发绀。

（2）体征：肺部固定湿啰音和（或）肺实变体征；可有鼻翼扇动和（或）胸壁吸气性凹陷。

（3）胸部影像学：新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

治疗

1.原则

轻症肺炎可以在门诊或家中治疗，由社区或乡镇医疗中心管理。注意病情观察，定期随访，如治疗48h无效、高热不退或病情恶化必须及时转诊治疗。

重症肺炎应收住院治疗，选择县级及以上医院。

2.对症支持治疗

（1）氧疗

吸氧指征：在海平面、呼吸空气条件下，SaO2≤0.92或动脉血氧分压≤80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。如以中心性发绀作为吸氧提示，应结合呼吸急促、下胸壁吸气性凹陷、烦躁不安、呼吸呻吟等征象，并注意有无严重贫血、高铁血红蛋白血症及外周循环差等情况。

给氧方法根据缺氧程度选择鼻导管、面罩、头罩等。如患儿出现呼吸困难或费力，无论血气氧分压是否降低都应尽早使用高流量经鼻导管吸氧（B）。

对氧疗患儿应至少每4小时监测1次体温、脉搏、呼吸和氧饱和度。

（2）液体疗法

轻症肺炎患儿无须常规静脉补液。不能进食者需予液体疗法，总液量为基础代谢正常需要量的80%。注意监测并纠正电解质紊乱。

（3）其他对症治疗

对于发热、咳嗽咯痰患儿，可酌情给予退热、祛痰治疗；喘息时推荐雾化吸入沙丁胺醇或特布他林联合异丙托溴铵（B）。

3.抗病原微生物治疗

（1）抗病毒药物合理应用

疗效肯定、有儿童适应证的抗病毒药物较少。

①干扰素具有广谱抗病毒作用，可用于病毒性肺炎的治疗（B）。

②神经氨酸酶抑制剂用于流感肺炎的治疗。玛巴洛沙韦属于核酸内切酶抑制剂，目前获批用于5岁及以上单纯性A型和B型流感患儿，20~80kg，单次口服40mg，≥80kg，单次口服80mg。

（2）抗菌药物合理应用

抗菌药物治疗应限于细菌、MP和衣原体肺炎等，单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征。β内酰胺类和大环内酯类均是儿童肺炎常用的抗菌药物。首选应根据年龄及可能的优势病原。

氨基糖苷类抗菌药物有明显耳、肾毒性，儿童应尽量避免使用。喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下的未成年人。四环素类抗菌药物慎用于8岁以下患儿。

轻症肺炎可口服抗菌药物，不强调抗菌药物联合使用。重症肺炎多选择静脉途径给药。需考虑选择的抗菌药物能覆盖SP、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、SA、MP、CP和病原耐药状况。

一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3~5d。

4.糖皮质激素治疗

不推荐常规使用糖皮质激素。下列情况可酌情短疗程（3~5d）使用：喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，如合并中毒性脑病、休克、脓毒症者、急性呼吸窘迫综合征者；胸腔短期有大量渗出者；肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素。

5.静脉注射人免疫球蛋白

不推荐常规使用静脉注射人免疫球蛋白。存在以下情况可考虑应用：重症腺病毒肺炎、合并中枢神经系统病变噬血细胞综合征、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病时等。

6.胸腔积液的治疗

少量积液通常不需要干预。大量积液（积液量超过该侧胸腔容量1/2）或中等量积液（积液量超过胸腔1/4）伴有呼吸窘迫时应及时予以穿刺或引流。包裹性积液引流困难可局部给予纤维蛋白溶解剂（尿激酶或组织型纤溶酶原激活物）改善引流，有条件者可予电视胸腔镜手术。

7.抗凝治疗

D二聚体显著增高或有血栓形成的高风险患儿可考虑使用抗凝药物。首选低分子肝素（A）。

8.可弯曲支气管镜术

推荐用于伴有气道阻塞、肺不张、肺气肿、支气管塑形形成的肺炎患儿（B）。