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居民的健康我们的责任

——高血压社区标准化管理责任医生团队工作总结

河北省石家庄市裕西街道办事处社区卫生效劳中心

徐玉梅

E-mail：xdf182@163

Tel

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我中心自2005年7月起实行责任医生团

队分组管理制度，按照辖区内居委会分布

情况，组建为5个责任医生团队。我是省建

行居委会责任医生团队的医生，我们团队

共有责任医生1名,助理医师2名，责任护士

3名，主要负责辖区居民的公共卫生及重点

人群〔高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、

肿瘤等慢性病，60岁以上老人、0-7岁儿童

等〕健康管理工作。

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工作内容

¡一、熟悉掌握辖区内居民情况，夯实根底；

¡二、全人群管理的同时，加强重点人群管理；

¡三、结合高血压标准化管理，推动五种慢病的防治

工作；

¡四、积极开展双向转诊工作；

¡五、防范社区公共卫生突发事件；

¡六、定期总结、不断完善责任医生团队工作。

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一、熟悉掌握辖区内居民情况

¡我们责任医生团队在居委会

的配合下，通过入户，建立

居民健康台账，并为每户居

民建立家庭健康档案。

¡辖区内共有4栋高层，居民

536户，其中外租户23户，

搬走1户，共1663人，常住

人口1606人，其中60岁以

上老人216人，7岁以下儿

童63人。

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熟悉掌握辖区内居民情况

¡我们对健康档案实行动态管理，对人群的变化及漏

项及时核实、补充、登记、录入电子档案，对新发

五种慢病家庭健康档案，粘贴彩色标签，明确标识，

便于管理。做到每一个责任医生、护士对辖区居民

的健康情况了如指掌。

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二、全人群管理的同时，加强重点人

群管理

¡首先积极开展健康教育，三年来我们组织健康教育讲座四十余次，入户

及小区内宣传上千余次，义诊十余次，发放健康宣传资料五千余份，发

放限盐勺五百余个，并且每月上百次的随访、督导，对居民进行健康

教育、不良生活方式干预、指导用药、疗效观查等。

¡通过多种形式的健康宣传教育，提高了居民对健康的认识和重视，改善

了不良生活方式，提高了生活质量，我们与社区居民建立了良好的医患

关系。顺利的开展了对全人群的管理以及重点人群的管理。

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全人群管理的同时，加强重点人群管理

省建行居委会2007—2021年

五种慢病患病情况

通过加强重点人群的管理，预防和减少心脑

血管疾病的发生，控制严重影响我国居民身心健

康的五种慢病〔高血压、糖尿病、冠心病、脑卒

中、肿瘤〕，发病率明显下降，并发症减少了。

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三、结合高血压标准化管理，推动五

种慢病的防治工作

¡2007年我中