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医师手术授权与动态管理制度

根据卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》《广东省ICD-9-CM3手术与操作代码库》（2019版）、《手术操作分类代码国家临床版3.0》以及我院手术分级管理的规定，对手术医师（含麻醉医师、腔镜医师，以下同）实行资格准入、能力评价和授权实施动态化管理，是保证手术安全的有效措施之一，也是手术分级管理的目的。特制定本制度。

一、成立手术医师资质准入管理专责小组

组长：业务副院长

副组长：医教科科长、医务科科长

组员：质控科科长、内一科主任、内二科主任、儿科主任、重症监护室主任、普外科主任、骨外科主任、麻醉科主任、妇产科主任

二、手术分级及医师资格准入范围和标准

（一）手术分级

1.一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术。

2.二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

3.三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

4.四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

（二）各级医师手术分级及手术权限（见本院《医疗核心制度手册》手术及麻醉分级管理制度）

（三）手术医师资质准入审批标准

1.一级手术：由住院医师承担，有参加该类手术5-10例经历（作为一助完成5-10例，或在上级医师指导下完成5例），手术操作熟练。

2.二级手术：由主治医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作熟练；

3.三级手术：由主任医师或高年资副主任医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练；

4.四级手术：由该专业学科带头人和主任医师、高年资副主任医师承担，有相应的外出进修过程并参加该类手术达5例以上；

专业技术职务以聘任时间计算，科主任按照准入标准，结合医师实际能力，评价是否可授权相应级别或高一级的手术权限。

（四）特殊情况下的审批标准

1.因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请升级为相应类别的手术资质；

2.外院进修学习后拟新开展的手术，应邀请外院专家指导下可在本院进行；拟开展的新技术新业务，须按照医院《XX市XX区人民医院新技术、新项目应用管理规定（2020年修订版）》实施。

三、手术医师资格准入审核程序

1.手术医师（手术/麻醉/腔镜）提出申请

医师根据个人工作能力提出申请，填写《手术和操作医师能力定期评价再授权表》《麻醉医师资格再授权申请表》，包括姓名、年龄、学历、职称、科室、工作时间、申请时间、已获得的资质等级和参与的手术病种、拟申请的资质等级和手术病种或新开展手术名称、申请理由（包括个人能力、诊治病种及手术例次），提交科主任。

2.科室评审小组意见

各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科主任担任组长。各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，由科主任组织科室评审小组讨论，初步认定其手术级别，科室主任签字确认，提交医务科。

3.医务科组织审定

结合科室意见，由医务科组织医院手术医师资质准入管理专责小组审核并认定手术医师资格，医务科实行授权、备案、公布。

四、手术医师资格管理制度

（一）科主任安排手术时应按医院手术分级管理安排手术人员，麻醉科同时负责监督执行，不符合手术准入资格的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资格。若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资格降级处理。

（二）医院定期对获得升级的手术医师资格进行认定及授权，每二年根据手术医师能力进行评价并再授权。

（三）报告制度

手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。

（四）特殊情况的处理

1.急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审定的手术资质范围，并在准备手术的同时尽可能与上级医师联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医师口头指示的前提下，有权，也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

2.由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质医师承担，必须在外院专家担任术者、本院医师担任第一助手、并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资格准入。

五、手术医生能力评价与再授权

（一）手术医师能力评价：

1.手术医师能力评价及再授权时间为每两年一次。

2.评价标准：

⑴预申请高一级别手术权限的医师，具备以下条件：①符合受聘卫生技术资格；对