肺栓塞诊治要点课件.ppt

肺栓塞诊治要点仅26%的病人有较典型的心电图变化。主要表现心电轴显著右偏，右束支传导阻滞，并有典型的SⅠQⅢTⅢ波型（Ⅰ导联S波较深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置）。上述变化常于起病后5～24h内出现，大部分在数天或2～3周后恢复。另外心电图检查也作为与急性心肌梗死的鉴别的手段。心电图检查肺栓塞诊治要点肺栓塞诊治要点其他检查胸部X线表现:多有异常表现，但缺乏特异性动脉血气分析:低氧血症和低碳酸血症,肺泡-动脉血氧分压差（PA-aDO2）增加,30mmHg血浆D－二聚体:敏感性达92％～100％，特异性较低，仅为40％～43％左右。有较大的排除诊断价值，若其含量低于500μg／L，可基本除外急性PTE。超声心动图:很少检出肺动脉内的血栓肺栓塞诊治要点螺旋CT肺动脉造影：可清晰地检出段及段以上动脉腔内栓子，表现为动脉腔内充盈缺损或截断征。放射性核素肺通气/灌注扫描：呈肺段分布的灌注缺损区，肺通气显像大致正常。对无肺通气扫描的医院，可用肺CT来代替通气扫描肺动脉造影:阳性表现为动脉腔内充盈缺损、截断征、肺动脉分支缺支或粗细不均肺栓塞的确诊性检查肺栓塞诊治要点肺栓塞诊治要点鉴别诊断冠状动脉供血不足急性心肌梗死心肌炎肺炎胸膜炎支气管哮喘肺不张急性呼吸窘迫综合症主动脉夹层高通气综合症等肺栓塞诊治要点与冠心病的鉴别宋某,男,56岁,劳力性呼吸困难2月余，心电图示部分导联T波低平，诊为冠心病，治疗效果不明显，拟冠脉支架治疗,但术前冠状动脉造影发现冠状动脉正常，心脏彩超发现有肺动脉高压,行SCTPA，右肺动脉充盈缺损，诊断为肺栓塞。给予抗凝治疗，半月时复查CT，栓子基本消失肺栓塞诊治要点肺栓塞诊治要点肺梗塞并发感染与肺炎鉴别细菌性肺炎往往伴有寒战、脓痰、菌血症等表现。抗生素治疗有效,但部分肺栓塞患者肺梗死继发肺部感染临床上也表现为发热、咳痰、血象高等表现，应注意鉴别。肺栓塞往往有高危因素（如血栓性静脉炎、肿瘤等），心电图常表现为SⅠQⅢTⅢ或右束支传导阻滞，T波倒置。超声心动图示右室扩大、右室壁运动减弱，SCTPA或V/Q扫描可资鉴别。肺栓塞诊治要点例：邱××，男，50岁，发热，咳嗽、痰中带血，呼吸困难14天，1月前曾行半月板手术。在当地医院拍胸片示左下肺大片状阴影，按肺炎治疗，效果不佳，到我院就诊，SCTPA示骑跨型血栓，遂给予溶栓（rt-PA），病情明显好转。肺栓塞诊治要点肺栓塞诊治要点肺栓塞诊治要点治疗后肺栓塞诊治要点?急性肺栓塞危险分层：

----取代大、次大面积等术语PE相关早期死亡风险临床：休克或低血压RVF心肌损伤?可能的治疗推荐高危15%＋＋＋溶栓或栓子切除术中危3-15%??－＋＋住院治疗＋－－＋低危1%?－－－早期出院或院外治疗肺栓塞诊治要点评估与治疗高危PE患者，应当立即进行CT扫描，或可立即开始经验治对于临床怀疑PE且CT扫描阳性的高危患者，应立即启动包括溶栓在内的相关治疗。非高危的PE患者（无休克或低血压）临床评估怀疑PE且多排CT扫描阳性者应启动PE的治疗多排CT阴性者则不需进一步检查与治疗。对于低中度临床怀疑PE的患者应先行D-二聚体检查，阴性者则不必进行PE的治疗，阳性者需进一步行多排CT扫描，CT扫描阳性者则开始PE相关治疗，阴性者无需治疗。肺栓塞诊治要点急性肺血栓栓塞（PTE）治疗方法抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗、外科手术。选择原则－高度个体化。应根据栓塞面积大小、血流动力学状态、基础心肺功能状态、基础疾病、并发症和合并症以及各种疗法的适应证和禁忌证等确定。肺栓塞诊治要点溶栓治疗肺栓塞诊治要点适应证大面积PTE（超过两个肺叶血管）；伴有血流动力学改变者；并发休克和体动脉低灌注（即低血压、乳酸酸中毒和或心排血量下降）者；原有心肺疾病的次大面积PTE引起循环衰竭者；右心功能障碍的次大面积PTE；有症状的PTE？（看法不一）。肺栓塞诊治要点绝对禁忌证：有活动性内出血、近期自发性颅内出血。相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数100×109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。