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医院医疗质量管理

制度名称：住院诊疗分级管理制度

代号编码：LC—035制定部门：医务科

首次发布日期：2014年6月1日

修订及生效日期：2021年7月1日

1.在科主任的领导下对临床诊疗工作实行分级管理。各科室根据本科室床位、

工作量、医师的资质层次将医务人员分成若干诊疗小组。科主任全面掌握科室医

疗工作的动态情况，对科室各诊疗小组及医疗活动负责，通过对各诊疗小组的领

导和管理完成科室的各项临床及教学工作。

2.诊疗小组由组长及各级医务人员阶梯式组成〔主任（副主任）医师一

主治医师一住院医师〕，能够满足三级查房需要。诊疗小组组长是本诊疗小组医疗

质量与安全的第一责任人，参与制订科室医疗质量与安全计划，负责本诊疗小组

医疗质量与安全的持续改进工作。

3.严格执行诊疗小组负责制。诊疗小组必须对该小组患者的所有诊疗工作

负责，包括按照诊疗规范、指南为患者制定适宜的诊疗方案（检查、治疗、护理

等），根据病情与检查结果及时调整诊疗方案；诊疗小组组长负责检查、审阅诊疗

方案并签字，同时在病历中予以记录。

4.主管医师在患者入院30分钟内采集病史，完成医嘱，并书写病历。主

治医师在患者入院48小时内查房，对病情进行分析，修改治疗方案，并确定进一

步检查的内容。诊疗小组组长必须在72小时内对住院患者进行查房，并根据指南

与诊疗规范确定手术、治疗方案。

5.主管医师负责观察患者、获取检验检查结果、汇报病情、记录病历、开具

医嘱、处理病情、换药等医疗工作；向患者或其家属通报诊疗（或手术）方案，

患者病情发生变化时应及时汇报病情，并详细记录沟通内容及患者或其家属的意

见。主管医师必须亲自参加所管患者的病例讨论、院内外会诊，以及重大、疑难、

危重、复杂手术的知情同意谈话。

6.科主任定期组织科室医疗质量与安全管理小组对各诊疗小组的工作进行

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检查、考核并记录，发现问题及时解决。

7.医务科每周对科室医疗质量与安全进行检查和监督，并持续改进。

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制度名称：患者知情同意制度

代号编码：LC—036制定部门：医务科

首次发布日期：2011年7月1日

修订及生效日期：2021年7月1日

一、定义

患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临

床实验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与

拒绝的权利。医院全体医务人员应充分尊重患者的知情同意权，自觉履行医疗告

知义务。

二、知情同意告知的基本要求

（一）告知方式有门诊告示、入院须知、各类知情同意书、病程记录、口头

告知等形式，具体采用何种形式依告知的具体情况而定。

（二）进行医疗告知的人员为具有我院执业资格的医护人员及有关职能部门

人员。

（三）告知对象

1.当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。

2.当患者本人为不满10周岁的未成年人（无民事行为能力人）或年满10周

岁且精神正常的未成年人时，16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生

活来源的人（限制民事行为能力人）除外，应告知患者的法定监护人，具体顺序

为：父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。

3.当患者为不能辨认自己行为或后果的精神患者（包括痴呆患者）时，应告

知患者的法定监护人，具体顺序为：配偶，父母，成年子女，其他近亲属。无直

系或近亲属的患者，可由所在单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任。

4.在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满18

周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态）或是因实施保护性医疗措施不宜

向患者说明情况的，其知情同意权由具有完全民事行为能力的近亲属代为行使。

（四）完全民事行为能力人因各种原因，如不能理解诊疗的内容和程序，不

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能权衡利弊得失，不能对所用诊疗方案作出评价，不能根据自己的知识和能力作

出决定，不能