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巴州中心卫生院家庭医生团队式服务

实施方案

医院各科室、各村卫生室：

为了进一步提升辖区内国家基本公共卫生服务和基本医疗

服务水平，我院将全面推行家庭医生团队式服务，特制定本实施

方案。

一、目的和意义

家庭医生团队式服务是以家庭医生为主体，以家庭为单位，

全面健康管理为目标，通过责任制服务的形式，为家庭成员提供

安全、有效、连续、可及的公共卫生和基本医疗服务。通过建立

家庭医生团队式服务制度，坚持主动服务、上门服务，强化医务

人员以家庭医生形式，围绕家庭积极主动地开展公共卫生和基本

医疗服务的意识，规范服务行为，逐步实现“户户拥有自己的家

庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，真正承担起城乡

居民健康“守门人”的职责。

二、工作原则

㈠坚持以人的健康为中心。家庭医生团队式服务是对城乡居

民及其家庭进行健康管理，实现居民与“家庭医生”的责任契约

关系，满足城乡居民多样化和个性化的需求，逐步形成家庭健康

管理的良性互动。

㈡坚持充分告知、自愿签约。通过广泛宣传，使全体辖区居

民了解家庭医生服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生团队

式服务概念。充分考虑到居民对基层医疗卫生机构的信任程度，

尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《基

层医疗卫生服务机构家庭医生团队式服务协议书》(见附件)，开

展家庭医生团队式服务。

㈢坚持全面覆盖、突出重点。到2013年年底，家庭医生团

队式服务模式在全镇全面普及。根据实际服务能力，首先以辖区

的老年人、婴幼儿、残疾人、孤寡老人、孕产妇、慢性病患者等

为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。

㈣坚持规范服务、强化考核。建立健全卫生院和村卫生室长

期稳定、制度化的协作机制，健全两者之间就诊“绿色通道”，

建立起分级诊疗、双向转诊制度，卫生院委派专人负责家庭医生

的联系工作，对于通过家庭医生转诊来的患者，予以优先安排就

诊、住院等服务。充分发挥政府在开展家庭医生签约服务中的作

用，逐步建立起“首诊在基层、按需进医院、双向诊疗、全专结

合”的医疗服务体系和服务模式。

根据服务工作要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制

定服务标准和规范。将家庭医生团队式服务工作实施情况、签约

情况、提供的服务内容和质量，列入对团队及个人的考核内容。

㈤坚持政府主导、部门协作、社会参与。家庭医生团队式服

务是一项惠及城乡居民的民生工程，争取镇政府、各村委会的重

视和支持，加强部门协作，加大宣传力度，形成城乡家庭医生契

约服务的良好社会氛围。

三、工作模式

㈠“家庭医生团队－城乡居民”模式。即由基层医疗卫生服

务机构的全科医生、专科医生和防疫妇幼专干等其他专业人员组

成家庭医生团队，具体人员数量由卫生院结合实际确定。家庭医

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生服务团队与城乡居民签约服务，原则上家庭医生服务团队负责

辖区内妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、孤寡老人、精

神病人等为重点服务对象。逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，

人人享有基本医疗卫生服务”。

㈡“家庭医生团队－家庭健康医生－城乡居民”模式。即基

层医疗卫生服务机构的全科医师、防疫妇幼专干都要承担家庭健

康医生职责，与城乡居民签约服务。家庭健康医生的主要职责是

对公共卫生服务的落实进行管理和督促，由乡镇卫生院成立家庭

医生团队作为支撑，与家庭健康医生共同开展基本医疗和公共卫

生服务工作。

辖区内居民凭身份证明或户口薄、暂住证，根据自身意愿自

由选择并签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不

应少于1年，期满后如需解约需告知家庭医生并签字确认，不提

出解约视为自动续约。

四、服务范围

家庭医生是服务团队的一员，是签约服务的第一责任人。以

居民健康需求为导向，以辖区妇女、儿童、老年人、慢性病人、

残疾人、孤寡老人、精神病人等为重点服务对象，按照省、地和

县要求，提供相应的基本公共卫生服务和基本医疗服务。以建立

城乡居民规范化健康档案为基础，对服务对象所有家庭成员的健

康状况进行评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为

等健康问题，有针对性地提供健康教育和健康促进服务、慢病的

预防和控制、孕产妇、儿童和老年人的健康管理、预防接种等基

本公共卫生服务和基本医疗服务，为签约居民优先提供上级医院

预约诊疗和双向转诊服务，并视条件为行动不便、