固定资产投资项目节能评估申请表.doc

编号：

固定资产投资项目

节能评估申请表

项目名称：

建设单位（盖章）：

填报时间：

惠州市发改局制

企

业

基

本

情

况

企业全称

法定代表人

企业地址

企业性质

1.国有2.集体3.民营4.股份制5.其他

隶属关系

1.省属2.市属3.区属4.无隶属5.其他

企业经营情况

（上年末报表数）

总资产万元

销售收入万元

固定资产原值万元

上缴税金万元

固定资产净值万元

税后利润万元

项

目

基

本

情

况

项目名称

建设性质

1.新建2.扩建3.改建4.迁建5.其他

建设地点

市县(区)

主要产品及

年生产规模

1.

2.

3.

水及能源消耗

用水量立方米/年

用电量千瓦/年

用煤量吨/年

用油量吨/年

用汽量立方米/年

其他

综合能源消耗总量吨标准煤/年

项目投资情况

总投资万元

节能投资万元

其中:固定资产投资万元

资金来源

项目新征地

公顷,其中耕地公顷

总建筑面积平方米

计划开工时间

年月

建设期限个月

投资回收期（含建设期）年（月）

投资得税率

一、原辅材料（包括名称、用量）

二、主要耗能设备（包括锅炉、变压器、发电机等的规格、型号及数量）

三、生产工艺流程简述

四、主要产品能耗指标及水平

五、拟采取的节能措施

六、节能效益（节能量、折合现金）

项目负责人

联系电话

法定代表人（签字）：

企业（盖章）：年月日

注：栏目不足部分，可另加附页