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医院医疗安全（不良）事件

1.医疗安全（不良）事件报告的目的

规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意

识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信

息进行分析、反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上

进行有针对性的持续改进。

2.医疗安全（不良）事件的定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运

行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和

负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正

常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

3.医疗安全（不良）事件等级划分

Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自

然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊

疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，

但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任

何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但末形成

事实。

医疗安全（不良）事件上报内容

（1）按照事件类别分类：信息传递错误事件、治疗错误

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事件、方法／技术错误事件、药物调剂分发错误事件、输血事

件、设备器械使用事件、医疗技术检查事件、输液事件、手术

麻醉事件、基础护理事件、营养与饮食事件、物品运送事件、

放射安全事件、诊疗记录事件、知情同意事件、非预期事件、

医护安全事件、公共意外事件、其它不良事件等19类不良事

件。

（2）按照受理部门分类：

①医疗类：医师、医技判定意见错误、医嘱／处方错误（口

头及书面）：、医嘱遗漏、医师或技师对患者、部位、器材、剂

量等选择错误；不认真查对事件；医师遗忘、未治疗、延期、

时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌／消毒错误、体位错误

等；医疗检查人员无资质、患者识别错误、检查部位错误、有

症、标本丢失／破损／不合格／、试剂管理有误、医疗信

息记录错误、图像编码错误；迟报、未报、错报结果；造影剂

过敏反应、患者病情意外变化等；手术麻醉技术不全、切口感

染、转运病人伤害、化学／镭射／辐射伤害、不适当通气／给

氧、麻醉／术式操作错误、病人识别错误、部位／体位错误、

麻醉期间或麻醉后心跳停止、非计划再手术；医师被针刺、．锐

器刺伤、接触化疗药、先签字同意、告知与书面记录不一致；

非预期重返ICU或延长住院时间、非计划再手术；接触化疗药、

传染病等导致损害的不良事件。

②护理类：护理判定意见错误；护士对患者、部位、器材、

剂量等选择错疗、灭菌／消毒错误、体位错误等；医嘱录入、

转抄、给药错误：导管脱落／断裂误；不认真查对事件；护士

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遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不适当的治疗、连接

错误、三通方向错误、未连接等：静点滴漏、漏／渗、输液反

应、过敏反应、异物、混入空气等；患者跌倒／坠床／误吸／

误咽；遗忘／延迟／错误执行医嘱、未按医嘱执行禁食／禁水

／行动限制、约束固定错误、烧烫伤事件等；饮食类别错误、

未按医嘱用餐／禁食、胃肠道内灌注给食错误等；诊疗记录丢

失、应记录而未记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写

记录等；知情告知不准确、未行知情告知、未告知