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中医内科学

咳嗽概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护临证体会

概述咳嗽的概念：咳嗽是指肺失宣降,肺气上冲,而致咳呛作声,咯吐痰液为主症,因外感、内伤不同而表现为多种证侯，经治疗或自然缓解，因季节变化而发作、加重或缓解，可发展成咳嗽喘证、肺胀等。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。

概述咳嗽与西医病名的关系

咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种疾病的一个症状。本篇所论重点是以咳嗽为主要表现的一类疾病，现代医学中急、慢性支气管炎、部分支气管扩张症、慢性鼻炎、咽炎（上气道咳嗽综合征）、胃食管反流性咳嗽、嗜酸细胞性支气管炎以及不明原因的咳嗽等可参考本篇辨证论治。

病因病机咳嗽的病因

外因：六淫之邪，侵袭肺系。常以风为先导，或夹寒，或夹热，或夹燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。

内因：脏腑功能失调，内邪干肺。分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病。他脏及肺有饮食不调、情志不遂。肺脏自病者，常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗。

病因病机咳嗽的病机及转化

咳嗽病位在肺，与肝、脾有关，久则及肾。基本病机为邪犯于肺，肺气上逆。

病理性质：外感咳嗽属于邪实，有风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺之分；内伤咳嗽，属邪实与正虚并见，他脏及肺者，多因实致虚，肺脏自病者，多因虚致实。

病理演变：外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏劳伤，逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重。

诊查要点咳嗽特点的鉴别：时间、节律、性质、声音以及加重的因素。咳而急剧，声重，咳嗽时作，白天多于夜间或咽庠则咳者多为外感风寒或风热引起。咳声嘶哑，病势急而病程短者为外感风寒、风热、燥热，病势缓而病程长者为阴虚或气虚。咳声低气怯者属虚，洪亮有力者属实。早晨咳嗽阵发性加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽。午后、黄昏、咳嗽加重，或夜间时有单声咳嗽，咳嗽轻微短促者，多属肺阴虚。夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证。饮食肥甘，生冷加重者，多属痰湿。劳累，受凉加重者，多为痰湿、虚寒证。情志郁怒，加重者，因于气火。

诊查要点燥咳湿咳之辨燥邪之特性，以干、涩为主；湿邪的特性以重浊、黏滞为主，临床辨别慢性咳嗽的燥，湿属性，必须抓住其致病的特点。辨痰质：痰黏而不易咳出者为燥咳；痰滑而一嗽即出者为湿咳，其痰白粘重浊、量多，落地入水，不易骤化，着物粘滞如浆糊状，痰色始终为白，多为湿痰。闻咳声：如咳声洪亮，连连作咳，咳时面红气逆，多为燥咳；如咳声低沉重浊，多为湿咳。问二便：小便少而而清黄或赤者为燥咳，小便多而浑浊者为湿咳；大便于硬者为燥咳，大便多溏者为湿咳。察舌苔：舌红少苔或无苔而干多为燥咳；舌淡白或胖嫩苔腻者多为湿咳。

辨证论治咳嗽的辨证要点

辨外感内伤：外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴他脏见证。

辨证候虚实：外感咳嗽一般均属邪实；而内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实。咳嗽的治疗原则

外感咳嗽治以祛邪利肺。内伤咳嗽治以祛邪止咳，兼以扶正。

辨证论治风寒袭肺证

主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

治法：疏风散寒，宣肺止咳。

代表方：三拗汤合止嗽散加减。

常用药：麻黄、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草。

辨证论治风寒袭肺证加减变化：胸闷、气急等肺气闭实之象不著，而外有表证者，可去麻黄之辛散，加荆芥、苏叶、生姜以疏风解表；若夹痰湿，咳而痰黏，胸闷，苔腻，加半夏、川朴、茯苓以燥湿化痰；咳嗽迁延不已，加紫菀、百部温润降逆，避免过于温燥辛散伤肺；表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音哑，气急似喘，痰黏稠，口渴，心烦，或有身热，加生石膏、桑皮、黄芩以解表清里。

辨证论治风热犯肺证

主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头、身痛，或见恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

治法：疏风清热，宣肺止咳。

代表方：桑菊饮加减。

常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶。

辨证论治风热犯肺证加减变化：肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜饮，加黄芩、知母清肺泄热；热邪上壅，咽痛，加射干、山豆根、挂金灯、赤芍清热利咽；热伤肺津，咽燥口干，舌质红，加南沙参、天花粉、芦根清热生津；夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。

辨证论治风燥伤肺证

主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌质红干而少津