护 理 病 历 记 录 范 围.pdfVIP

护理病历记录范围

（讨论稿）

随着《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》的实施。医疗过失实行举

证责任倒置、社会医疗保险制度的改革和人们法律意识的增强。病案公开后不仅

对医疗工作提出了新挑战，而且对病历书写提出了新的要求，护理人员在工作中

的责任和风险逐渐增多。特别是临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律

问题，护士书写的护理记录在法律举证中有着非常重要的作用。但是护理人员在

思想上对此认识不足，自我保护意识不强。今天与大家共同讨论如何书写护理记

录。

表现有三种：

护士不会书写护理病历。

认为书写护理病历是搞形式既增加工作量又没有实际意义。（科主任）

少部分护士有应付思想

结果：

导致护理病历记录内容过于简单，客观内容少，重点不突出，内容不严谨。

护理记录应该如何写呢？

根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。

根据相应专科护理特点书写。

用PIO的思维方法去考虑、去记录。

《医疗事故处理条例》

明确规定，体温单、医嘱单、护理记录等病历资料是患者可以复印的病历内

容，所以，护理记录在法律举证中有着重要作用就在这里。我们就要学会用法律

的武器，保护自己的合法权利。护理病历书写范围很大，下面我们先挑选几个常

见的问题进行探讨：

一、输血的记录要求

1、记录输血日期和时间（开始、结束的时间）

2、输血的血型、种类、血量

3、有无输血反应

4、输血人签名

5、“自备”血制品记录要求：外观清洁、药名剂量清晰、生产厂家、厂址、生产日

期、产品批号、有效期、条形码等，同时记录输血经过。

举例1

×年×月×日×时×分

于2pm遵医嘱输B型浓红2单位,输血前肌注苯海拉明20mg。告知患者输血

过程中的注意事项，患者表示理解并配合。于5pm血液输完，盐水冲管后拔针，

输血经过顺利，询问患者无不适。

××

举例2

×年×月×日×时×分

于9Am遵医嘱输“自备”白蛋白10g,输前认真检查白蛋白外观，包装完整、

清洁，字迹清晰、剂量10g,瓶口无松动、瓶身无裂痕，药液无沉淀、浑浊、絮状

物等；生产厂家××省××市×××××厂，生产日期××××年××月××日，

生产批号××××××，有效期至××××年××月××日。贴上条形码。输前

肌注苯海拉明20mg，告知患者输白蛋白过程中的注意事项，患者表示理解并配合。

于×时×分白蛋白输完，盐水冲管后拔针，输白蛋白经过顺利，询问患者无不适。

×××

二、尿管及尿道口护理记录要求

新插尿管时记录气囊内注入盐水（空气）ml数。

患者的主诉（反应）

尿管是否通畅、尿液的颜色、尿量，有无混浊、沉淀、结晶、尿液外渗等。

长期留置尿管者记录更换尿管的时间、尿管的种类、型号。

每天消毒尿道口时要记录尿道口有无分泌物、颜色及量。

每天最少要记录一次尿管的情况，如有异常及时报告医生，记录当时处理

的意见或采取的措施。

举例1

×年×月×日5时30分

今日上午行尿道口消毒时，尿道口周围有少量白色分泌物，已清理干净，

更换尿袋。询问患者饮水情况，主诉“白天饮水较多，可达1500以上，无不适的

主诉”。检查尿管通畅，尿液呈淡黄色，透明清晰，尿中无混浊、沉淀、结晶、

外渗现象。

×××

举例2

×年×月×日5时30分

今天上午10时30分遵医嘱停止留置导尿,拔除尿管,并给予尿道口护理,

患者于中午1时10分自行排尿一次。主诉小便时尿道口有点不舒服,尚可忍耐。嘱

患者多饮水稀释尿液。

×××

三、潘氏引流管记录要求

1、有多根潘氏引流管时,应贴上标签,记录各引流管的位置