消化内科临床诊疗指引及操作规范.pdfVIP

消化内科诊疗指南及操作规范

目录

第一章消化道出血1

第二章胃食管反流病16

第三章消化性溃疡23

第四章溃疡性结肠炎29

第五章急性胰腺炎33

第六章肝硬化49

第七章自发性细菌性腹膜炎54

第八章原发性肝癌58

第九章消化道息肉内镜下治疗61

第十章经内镜十二指肠乳头括约肌切开术67

第一章消化道出血

第一节上消化道出血

【概述】上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指

肠、胆道和胰腺的出血。在我国普通人群中，上消化道出血最常见的原因以消化性

溃疡占首位，其次为门静脉高压食管胃静脉曲张、急性胃粘膜病变和肿瘤等。非爸

体类抗炎药物引起胃出血已日见增多。上消化道出血病因和出血部位的诊断，依靠

病史和体检对确定出血部位和病因是困难的。近年来如内镜检查、选择性腹腔动脉

造影对多数上消化道出血既可以准确确定

出血部位，同时又可以进行某些治疗。

急性非静脉曲张性上消化道出血

一、急性非静脉曲张性上消化道出血

（acutenonvarieealuppergastrointestinalbleeding,ANVUGIB）系指屈氏韧带以上消化

道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口

［］

附近疾患引起的出血，年发病率为（50〜150）/10万，病死率为6%—10%2-3。

二、ANVUGIB的诊断

1.症状及体征：患者出现呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增

快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者

出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显

性出血，此类患者不应漏诊。

2.内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB

诊断可确立。

3.应避免下列情况误诊为ANVUGIB:某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食

管，服某些药物（如铁剂、韧剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。对可疑

患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。

三、ANVUGIB的病因诊断

1.ANVUGIB的病因：多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，具中以消化性

溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非爸

体消炎药（NSAIDs）、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的

重要病因［4］。少见病因的有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy

病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰

腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血

机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。

2.重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史；

应激性溃疡患者多有明确的应激源；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表

现；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。

3.内镜检查是病因诊断中的关键：（1）内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应

尽早在出血后24-48h内进行，并备好止血药物和器械。（2）有循环衰竭征象者，

如心率＞120次/min，收缩压＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或基础收缩压降低＞

30mmHg、血红蛋白＜50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者

内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。（3）应仔细检查贲门、胃底部、

胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指

肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有2个以上的病变，

要判断哪个是出血性病灶。

[5]

4.不明原因消化道出血:是指经常规内镜检查（包括胃镜与结肠镜）不能明确病因

的持续或反复发作的出血。可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺

铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见

的出血。可行下列检查：（1）仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉

造影或放射性核素扫描（如99得标记患者的红细

胞），以明确出血部位和病