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外科学：泌尿系统结核

泌尿、男生殖系统结核是全身结核病的一部分，其中最主要是肾

结核(renaltuberculosis)。肾结核绝大多数起源于肺结核，少数继发

于骨关节结核或消化道结核。肾结核是由结核杆菌引起的慢性、进行

性、破坏性病变。结核杆菌自原发感染灶经血行播散引起肾结核,如未

及时治疗，结核杆菌随尿流下行可播散到输尿管、膀胱、尿道致病。

结核杆菌还可以通过前列腺导管、射精管进入男生殖系统，引起前列

腺、精囊、输精管、附睾和睾丸结核，男生殖系统结核也可以经血行

直接播散引起(图50-1)。泌尿、男生殖系统结核病往往在肺结核发

生或愈合后3~10年或更长时间才出现症状。也常常在一些消耗性疾

病、创伤、皮质激素使用、免疫抑制性疾病、糖尿病、艾滋病病人中

出现。

泌尿系统结核

【病理】结核杆菌经血行感染进入肾，主要在双侧肾皮质的肾小

球周围毛细血管丛内，形成多发性微小结核病灶。由于该处血液循环

丰富，修复力较强，如病人免疫状况良好，感染细菌的数量少或毒力

较小，这种早期微小结核病变可以全部自行愈合，临床上常不出现症

状，称为病理肾结核。但此期肾结核可以在尿中查到结核杆菌。如果

病人免疫能力低下;细菌数量大或毒力较强，肾皮质内的病灶不愈合逐

渐扩大,结核杆菌经肾小管达到髓质的肾小管袢处，由于该处血流缓慢、

血液循环差，易发展为肾髓质结核。病变在肾髓质继续发展，穿破肾

乳头到达肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及影像学

改变，称为临床肾结核。绝大多数为单侧病变。

肾结核的早期病变主要是肾皮质内炎性细胞浸润后形成的多发性

结核结节,随着病变发展，病灶浸润逐渐扩大，侵人肾髓质后病变不能

自愈,进行性发展，结核结节彼此融合，形成干酪样脓肿，从肾乳头处

破入肾盏肾盂形成空洞性溃疡，逐渐扩大蔓延累及全肾。肾盏颈或肾

盂出口因纤维化发生狭窄，可形成局限的闭合脓肿或结核性脓肾。结

核钙化也是肾结核常见的病理改变，可为散在的钙化斑块，也可为弥

漫的全肾钙化。少数病人全肾广泛钙化时，其内混有干酪样物质，肾

功能完全丧失，输尿管常完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流入膀

胱,膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐缓解甚

至消失，尿液检查趋于正常，这种情况称之为肾自

截”(autonephrectomy)。但病灶内仍存有大量活的结核杆菌，仍可

作为病源复发，不能因症状不明显而予以忽视。

输尿管结核表现为黏膜和黏膜下层结核结节、溃疡、肉芽肿和纤

维化，病变是多发性的，病变修复愈合后，管壁纤维化增粗变硬,管腔

呈节段性狭窄，致使尿流下行受阻，引起肾积水，加速肾结核病变发

展，肾功能受到进一步损害，甚至发展成为结核性脓肾，肾功能完全

丧失。近年来，部分肾结核临

床表现不典型，但实验室及影像学的检查对此类肾结核的诊断具

有一定价值，此类肾结核称为不典型肾结核。输尿管狭窄多见于输尿

管膀胱连接部。

膀胱结核起初为黏膜充血、水肿，散在结核结节形成，病变常从

病侧输尿管口周围开始，逐渐扩散至膀胱的其他处。结核结节可互相

融合形成溃疡、肉芽肿，有时深达肌层。结核性溃疬较少见，病变愈

合致使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力，膀胱

容量显著减少(不足50ml)，称为挛缩膀胱(contractedbladder)。膀

胱结核病变及挛缩膀胱常可致健侧输尿管口狭窄或闭合不全，形成洞

穴样输尿管管口，膀胱内压升高，导致肾盂尿液梗阻或膀胱尿液反流，

引起对侧肾积水。挛缩膀胱和对侧肾积水都是肾结核常见的晚期并发

症。膀胱壁结核溃疬向深层侵及，偶可穿透膀胱壁与邻近器官形成瘘，

如结核性膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘。

尿道结核主要发生于男性，常为前列腺、精囊结核形成空洞破坏

后尿道所致，少数为膀胱结核蔓延引起。其病理改变主要是结核性溃

疡、纤维化导致尿道狭窄,引起排尿困难，加剧肾功能损害。

【临床表现】肾结核常发生于20-40岁的青壮年，男性较女性多

见。儿童和老人发病较少，儿童发病多在10岁以上，婴幼儿罕见。

约90%为单侧性。

肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀胱继发结核病变的

严重