麻醉记录要求和内容.pdfVIP

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麻醉记录要求和内容

编辑课件

完整的麻醉记录

§麻醉前访视、麻醉同意书

n麻醉前访视记录单;麻醉同意书

§手术中麻醉记录

n麻醉记录单

§麻醉后恢复随访记录、术后疼痛治

疗记录

n随访记录单;术后疼痛治疗记录单

编辑课件

麻醉前访视记录单的要求

§麻醉前访视记录一般采用“麻醉前

访视记录单〞形式,单独一页,与

病人病历资料一同保存

编辑课件

麻醉前访视记录单的内容

§一般工程

§病人姓名、性别、年龄

§科别、病房、床号、住院号

§临床诊断

§需要实施手术疾病的临床诊断

§合并存在的其它疾病的临床诊断

编辑课件

麻醉前访视记录单的内容

§病人重要器官功能、疾病情

§根本生命体征

§心血管系统

§心脏功能

高血

压病

冠心病

其它

§肺

§肺功能通气或换气功能

屏气

试验肺部疾患

编辑课件

麻醉前访视记录单的内容

§病人体格情况分

§一般按照美国麻醉医师协会〔ASA〕

的体格分五

§I

§II

§III

§IV

§V

编辑课件

麻醉前访视记录单的内容

§手术麻醉风险评估

n根据病人全身情况、手术种类分为五类

§风险较小

§有一定的风险

§风险较大

§风险很大

§病情危重频临死亡、异常危险

编辑课件

麻醉前访视记录单的内容

§拟施麻醉方法及辅助措施

n麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻

醉、全身麻醉

n麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低

血压、人工低温等内容

编辑课件

麻醉前访视记录单的内容

§其它需要说明情况

§可能导致病人麻醉并发症或可能影

响病人平安的情况,需要特别说明

§访视麻醉医师签名

§访视时间

编辑课件

编辑课件

麻醉同意书要求

§麻醉同意书说明病人或病人家属在

麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,

是否愿意承担麻醉风险

§麻醉同意书一般单独成一页,保

于病人病历资料中

编辑课件

麻醉同意书内容

§

一般工程

§病人姓名、性别、年龄

§科别、病房、床号、住院号

§术前诊断

§包括需要手术治疗疾病的诊断及其

它合并存在疾病的诊断

§拟施麻醉方法及辅助措施

编辑课件

麻醉同意书内容

§病人或病人家属对麻醉方法的知情

情况

§拟施麻醉方法及辅助措施可能的并

发症

§麻醉手术过程中使用的麻醉药物

治疗药物的危险性

§手术中可能出现的特殊情况对病人

生命的威胁

编辑课件

麻醉同意书内容

§麻醉手术中可能诱发的疾病或对使原有合

并存在的疾病恶化

§按方案实施的麻醉方法失败需要改变麻醉

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