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典型事故八：宁夏兴尔泰化工集团有限公司“11·20”较大中毒事故

一、事故调查分析

（一）事故概要

1、事故简介

2012年11月20日10时10分左右，宁夏兴尔泰化工集团有限公司合成车

间发生较大一氧化碳中毒事故，造成4人死亡、2人中毒，直接经济损失340多

万元。

2、事故原因

（1）直接原因

精炼工段油气分离器出口阀门未完全关闭（按照当时的流程，该阀门应处于

关闭状态），煤气经该阀门进入铜塔窜入再生器，康某等人在未采取任何防护措

施的情况下跳入再生器中摘钩发生一氧化碳中毒窒息，李某等人在未采取防护措

施的情况下盲目施救，导致事故扩大。

（2）间接原因

①该公司安全管理规章制度不健全（缺少安全例会、安全费用和煤气安全管

理等制度），安全管理混乱，安全投入不足、安全设施（指一氧化碳等有毒有害

气体泄漏测漏报警装置）和防护器材配备不齐全。企业安全生产现场管理和检查

缺失，停车检修时，没有用盲板将有毒有害介质有效隔离；检修后重新开车，没

有制定完善的开车方案，开车时没有确认相关阀门的状态，造成开车时设备运行

状态不明

②安全培训教育不到位，员工对岗位特别是进入受限空间的危险有害因素识

别不全，安全意识淡薄，缺乏应急救援的基本常识，事故发生时未能正确选用气

体防护设施，救援过程中使用的滤毒罐和长管式防毒面具防护不可靠。

③该公司没有按规定建立煤气调度室和煤气防护站，也没有对煤气设施进行

严格界定，主要煤气设施缺少必要的安全信号和安全联锁装置。

（二）基本情况

1、事故有关单位情况

宁夏兴尔泰化工集团有限公司（以下简称兴尔泰化工公司）是宁夏兴尔泰化

工集团公司在整体收购原国有企业中宁县化肥厂资产的基础上，于2003年12月

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24日成立的一家化工企业。法定代表人陈某，注册资金4551.5655万元，经营范

围：液氨、碳铵、硫酸、硫酸钾、氯磺酸、磷酸二铵生产、销售；五金工具、机

械设备、电器设备、电子产品、煤炭、兰碳、石英砂、矿产品（不含法律法规禁

止和需要专项审批的矿产品）的批发、零售。公司位于中宁县新材料循环经济示

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范区，现有员工300余名。占地面积204000m，建筑面积6317m，宁夏兴尔泰

化工集团有限公司成立后，经多次改造，截至目前已达到5万吨/年合成氨及20

万吨/年碳酸氢铵的生产能力。

该公司原采用煤气发生炉制取水煤气生产合成氨。于2011年底将从电石炉

回收的尾气切入合成氨系统，与发生炉水煤气混合生产合成氨。2012年8月底，

合成氨系统停产检修。2012年11月18日按照计划组织开车。

2010年7月20日，兴尔泰化工公司取得自治区安全监管局颁发《安全生产

许可证》，编号：（宁）WH安许证字[2010]000118（H1），许可范围：液氨，

有效期：2010年7月20日至2013年7月19日。

2010年8月19日，兴尔泰化工公司取得中卫市安全监管局颁发的《危险化

学品经营许可证》，登记编号：宁卫安经（乙）字[2010]00039，许可经营范围：